气管插管后持续性声嘶原因及疗效分析

黄小林 严国胜 李丹

气管插管后引起持续性声嘶的原因以环杓关节脱位及喉神经麻痹为多见，近年来对3例因腹部手术行全麻气管插管后出现持续性声嘶的患者进行了诊断、治疗及随访，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 3例患者均男性，年龄分别为48、61、77岁，均为腹部手术患者。本次术前均发声正常，无慢性咽喉病史和气管内插管全麻史。临床症状为术后麻痹清醒后即出现不同程度的持续性声嘶、咽喉疼痛及饮水呛咳等，经电子喉镜检查确诊为1例左环杓关节脱位，1例右侧声带麻痹，1例左侧声带麻痹(表1)。

表1 3例全麻气管插管后持续性声嘶患者临床资料及诊治结果

1.2治疗方法 环杓关节脱位者在表面麻痹下行患侧杓状软骨拔动法复位环杓关节；喉返神经麻痹者给予营养神经药物(如维生素B1、B12、三磷酸腺苷等)、糖皮质激素、发声功能锻炼及新斯的明针剂注射环甲膜。

2 结果

环杓关节脱位患者行关节复位术后1周咽喉疼痛消失，2周后发声完全恢复正常，例2患者术后2月发声正常，无吞咽及呛咳症状，例3则于手术后35 d完全恢复，三例电子喉镜复查双侧声带形态、色泽正常，运动对称，声门闭合良好。

3 讨论

全麻气管插管后持续性声嘶(1周以上)可因喉返神经损伤致声带运动功能障碍引起，主要与喉返神经的解剖特点有关，Ellis[1]和Cauo[2]在解剖尸喉时发现，喉返神经前支在位于声带后三分之一即杓状软骨声带突下方6～10 mm范围内接近粘膜表面行走，气管插管时套管经过声门时对该处的机械碰撞及气管插管外的气囊在喉和气管内移动时可能直接摩擦该区域均可能导致喉返神经损伤；另外，消毒气管导管的化学药物(如：环氧乙烷)的残留，局部吸收后也可引起中毒性神经炎，可致声带麻痹；插管过程中颈部过度后仰致迷走神经张力过高，也可导致喉神经损伤；全身状况不佳时如有呼吸道感染或低蛋白血症易发生病毒性神经炎或声嘶，局部水肿而致喉返神经损伤[3]，文中例3发生插管后左侧喉返神经麻痹的原因可能与高龄，患有肠梗阻，肠坏死，全身状况差，插管导致声门下水肿有关。

环杓关节脱位也是引起插管后持续性声嘶的主要原因之一。一般插管者习用左手持麻醉喉镜将舌骨以上组织及喉部垂直向上提起，以暴露声门，此时，杓会厌皱壁扩张，使杓状软骨向上、外牵引，易于左侧杓状软骨脱位；另外，插管时右手操作，气管套管多从声门后三角近右侧进入，通常插管下1/3的凸面主力作用于左杓状软骨上，使其向后外移位[3]，气管插管所导致的环杓关节脱位以左侧多见，且多为向后外侧脱位。文中例1的症状及喉部检查所见符合左侧环杓关节后脱位，且经左杓状软骨拔动法复位治疗，效果良好，说明一旦发生气管插管后环杓关节脱位，应早明确诊断，及时进行环杓关节复位治疗。

全麻气管插管导致的环杓关节脱位的治疗是及时行杓状软骨拨动复位术，一般在局麻下即可完成；对于气管插管导致的喉返神经麻痹一般不须特殊治疗多可自愈[3]，或给予营养神经药物、适量激素、雾化吸入、加强发声功能锻炼等综合治疗，一般2～3月内均可痊愈。从文中结果看，1例环杓关节脱位患者及时在表面麻痹下经患侧杓状软骨拨动复位术治疗2周后痊愈，2例喉返神经麻痹患者中，例2采用了上述综合治疗45天痊愈，例3未采取任何治疗，术后35天痊愈，可见气管插管导致的喉返神经麻痹或环杓关节脱位者，只要正确诊断、及时采取针对性治疗，预后良好。

值得注意的是，鉴别全麻气管插管后引起持续性声嘶的原因是环杓关节脱位或是喉返神经麻痹很重要，因二者的治疗方法截然不同。最基础的间接喉镜检查必不可少，电子喉镜检查是主要手段，另外，频闪喉镜观察声带振动是否规律、黏膜波是增强或减弱可鉴别喉返神经麻痹或环杓关节脱位，前者声带振动及黏膜波减弱或消失，而后者则正常，喉肌电图检查也可提供重要鉴别依据[4]。另外，气管插管导管留置时间与喉神经损伤发生成正相关，导管留置时间越长，其发生的可能性越大；患者自身条件如肥胖、颈部粗短、舌背过高、咽腔狭窄、小颌畸形、门齿障碍也是气管内插管导致环杓关节脱位或喉神经损伤的危险因素[4]，行气管插管时应予以重视并注意操作规范。

4 参考文献

1 Ellis PDM,Pallister WK.Recurrent Laryngeal nerve palsy and endotracheal iutubatian[J].J Laryongol Otol,1975,89:823.

2 Cavo JW.True vocal cord paralysis following intubation[J].Laryngoscope,1985,95:1 352.

3 屈季宁,张登伟,周涛.气管插管与喉神经麻痹[J].听力学及言语疾病杂志,2007，15:367.

4 孙安科,董卫东,王桂茹,等.气管插管后持续性声嘶原因的相关危险因素分析[J].听力学及言语疾病杂志,2003,11:272.