婴幼儿复杂危重先心病术后心律失常的处理

丁晋阳 莫绪明 彭卫 戚继荣 钱龙宝

[摘要] 目的：探讨婴幼儿复杂危重症先天性心脏病术后心律失常的发生原因及治疗方法。方法：2008年5月~2010年6月我科共为508例复杂重危先天性心脏病患儿施行了手术治疗，术后患儿均转入心胸外科监护室进行监护和治疗，通过持续心电监护，发现心律失常患儿96例，并进行相应的处理和治疗。结果：96例术后心律失常患儿中，92例痊愈，3例死亡，1例放弃治疗。结论：心律失常是婴幼儿复杂危重先天性心脏病手术后常见并发症之一，应早期发现、及时采用抗心律失常治疗并积极去除引起心律失常的病因。正确及时诊断和治疗心律失常可以有效地降低婴幼儿复杂危重先天性心脏病手术的死亡率。

[关键词] 心律失常；婴幼儿；先天性心脏病

[中图分类号] R541.7 [文献标识码] B[文章编号]1673-7210（2011）11（c）-161-02

Management of postoperative arrhythmia of infant patients with complex and severe congenital heart disease.

DING Jinyang, MO Xuming, PENG Wei, QI Jirong, QIAN Longbao

Department of Cardiothoracic Surgery, Nanjing Children's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Jiangsu Province, Nanjing 210008, China

[Abstract] Objective: To determine the reasons and therapeutic methods of postoperative arrhythmia of infant patients with complex and severe congenital heart disease. Methods: 508 cases of infant cardiac patients with complex and severe congenital heart disease were underwent operations in our department from May 2008 to June 2010. After operations, all patients were cared and treated in cardiothoracic intensive care unit. Postoperative arrhythmia was found in 96 cases timely and treated with the help of continuous electrocardiographic monitoring. Results: In 96 cases of patients with postoperative arrhythmia, 92 cases of patients were recovery, 3 cases were death and treatment was given up in 1 case. Conclusion: Arrhythmia is one of the main postoperative complications of infant patients with complex and severe congenital heart disease. Correct diagnosis and prompt treatment of postoperative arrhythmia according to the indictors can decrease the mortality of the cardiac operations for the infant patients with complex and severe congenital heart disease effectively.

[Key words] Arrhythmia; Infant; Congenital heart disease

当前小儿先天性心脏病（简称先心病）的外科治疗已向小年龄（婴幼儿至新生儿）、低体重（小于5 kg）、畸形复杂、病情危重方向发展[1]。但是由于婴幼儿特别是新生儿本身纵隔容积小，随着婴幼儿复杂危重先心病手术难度提高，体外循环支持时间延长，同时由于患儿年龄小、体重低，术前多伴有营养不良，故手术所需时间较长，术后常会出现低心排出量综合征、出血、心律失常、心肌水肿等并发症。术后心律失常是婴幼儿复杂危重症先心病患儿术后常见并发症之一，心律失常会引起患儿的血流动力学紊乱，严重时甚至危及患儿生命。早期发现、正确诊断和治疗心律失常，使患儿顺利度过术后危险期，可以有效地降低婴幼儿复杂危重先心病手术的死亡率，促进患儿早日痊愈。2008年5月~2010年6月我科共为508例婴幼儿复杂重危先心病患儿施行体外循环手术，术后患儿均转入心胸外科监护室进行监护和治疗，其中，96例术后出现心律失常，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年5月~2010年6月于我科行体外循环手术术后并发心律失常患儿96例，其中，男54例，女42例；年龄2 d~3岁，平均（5.32±7.48）个月；病种类型：完全性大动脉转位16例，室间隔完整型肺动脉闭锁4例，肺动脉狭窄6例，Taussing-Bing病2例，右室双出口8例，法洛四联症12例，完全性肺静脉异位引流5例，主动脉弓缩窄8例，完全性房室通道5例，室间隔缺损合并肺动脉高压21例，房间隔缺损合并肺动脉高压9例。

1.2 方法

508例婴幼儿复杂重危先心病患儿术前均行心电图、胸片、心脏彩超以及64排螺旋CT等相关检查以明确诊断，术前经心电图检查均为窦性心律，其中，12例患儿存在不完全性右束支传导阻滞，其余患儿均无明显心律失常表现。所有患儿均采取全麻低温体外循环胸骨正中切口下行心脏直视术，术毕患儿带气管插管返回心胸外科监护室，给予呼吸机辅助呼吸，持续行心电监护，常规记录心率、心律、体温、血压及血氧饱和度数值，定期监测血生化、血电解质、血常规以及动脉血气等指标。一旦发现心律失常出现，及时记录心电图变化并分析心律失常的类型，必要时行床边心电图检查以了解患儿具体病情。对于不完全性右束支传导阻滞，多不需要特殊处理。对于心室颤动，一旦发生应立即进行胸外心脏按压及非同步电击除颤，同时要积极去除引起心室颤动的原因，从而能够保证治疗效果。

2 结果

术后出现心律失常的96例患儿中，发生室上性心动过速15例，交界性心动过速8例，窦性心动过速18例，室性早搏10例，房性早搏5例，心室颤动12例，房室传导阻滞13例（其中，Ⅰ度房室传导阻滞8例，Ⅱ度房室传导阻滞2例，Ⅲ度房室传导阻滞3例），不完全性右束支传导阻滞15例。通过去除病因和抗心律失常治疗，心动过速、各型早搏及房室传导阻滞，均能有效得到控制。其中，92例经治疗后痊愈出院，3例死亡，均死于其他并发症，1例死于切口感染，2例死于多脏器功能衰竭，1例由于长期呼吸机支持治疗，家长要求放弃治疗。

3 讨论

术后心律失常是先心病患儿心脏外科术后病死率高的主要原因之一。部分心律失常在心脏正常患者中耐受性很好，但对刚接受手术患者常可引起血流动力学不稳定。先心病患者如术前已存在由于压力或容量负荷过重而导致的心功能不全，术后特别易发心律紊乱[2]。随着诊断技术的提高及对先心病的普遍重视，越来越多的先心病患儿在婴儿期、新生儿期甚至胎儿期就可以明确诊断。对复杂危重先心病患儿必须尽早行手术治疗，以保证手术效果，提高患儿术后生存率。因此，目前先心病的外科治疗趋于低龄化及低体重化，复杂性手术则越来越多。同时，随着小儿心脏手术技巧的不断发展和体外循环、麻醉、监护、护理等水平的不断进步，使得心脏手术的安全性逐渐提高，并发症逐渐减少，复杂危重先心病患儿可以在婴儿期或新生儿期得到及时和正确的外科治疗。莫绪明[3]认为，复杂先天性心脏病是指法洛四联、肺动脉闭锁、右双出口、大动脉转位、左心发育不良综合征、右心发育不良综合征、完全性肺静脉异位引流、完全性房室隔缺损、主动脉弓中断、主动脉缩窄合并心内畸形等严重心血管畸形。危重先天性心脏病在复杂先天性心脏病的基础上还包括简单心内畸形合并严重肺血管损害、单纯心血管畸形合并严重心功能不全的新生儿、早产儿及低体重小的婴儿、体重小于5 kg或体重虽大于5 kg，但严重发育不良，体重小于实际年龄正常体重70％的患儿。莫绪明[3]通过临床实践得出结论认为，应重视婴幼儿复杂及重症先心病的早期外科手术治疗，婴幼儿复杂及危重先心病的早期干预应引起高度关注。

婴幼儿复杂及危重先心病术后，由于术前肺血管病变严重、心功能差以及术中心肌缺血时间长、心肌保护不理想、心内畸形纠治不满意、心脏切口较大、心肌切除较多、体外循环阻断时间较长、降温及复温不均、气栓等因素，均可引起低心排出量综合征，术后特别易发生节律紊乱。此外，手术操作范围及方式、循环阻断时间及体外循环时间、术中心脏传导系统及心肌损伤程度、术中心肌复跳情况、术后水电解质及酸碱平衡紊乱、代谢异常、外科应激等因素，均易导致术后发生各种心律失常。本组96例患儿术后出现不同程度和类型的心律失常，其中，快速型心律失常68例（包括室上性心动过速、交界性心动过速、窦性心动过速、室性早搏、房性早搏和心室颤动），缓慢型心律失常28例（包括房室传导阻滞和不完全性右束支传导阻滞）。在快速型心律失常中，对血流动力学影响不大的单发房性早搏和室性早搏可不做特殊处理，注意仔细监护即可。对心脏术后发生的频发或多源性室性早搏、室性心动过速、快速室上性及交界性心律失常，需及时对症治疗[4]。应积极寻找引起心律失常原因，首先去除可能造成心律失常的病因，如水电解质紊乱、酸碱平衡失调、血容量不足、低心排量综合征、缺氧、低体温等因素，对去除病因以后，心律失常仍无改善且对血流动力学影响较大的快速型心律失常，应使用抗心律失常药物治疗，多能起到较好的效果。对室性心律失常的治疗首选利多卡因，而对快速室上性及交界性心律失常，郝嘉等[5]认为，以往常用的盐酸普罗帕酮注射液具有负性肌力作用，对心力衰竭患者不利，还可异常增快心室率，且对心肌的不均匀渗透性有致心律失常的危险。近年来多项大规模临床试验结果表明，胺碘酮可降低心律失常、心力衰竭以及缺血再灌注的死亡率。胺碘酮属Ⅲ类多功能广谱抗心律失常药，具有扩张冠状动脉、减低周围血管张力、降低心肌耗氧量等作用。胺碘酮注射液治疗心脏手术术后室性及快速室上性心律失常均有良好的临床疗效，且对动脉收缩压影响小。使用该药时，应注意控制诱发心律失常的因素，补充血容量，纠正低氧血症及电解质紊乱，必要时应用血管活性药物及改善心肌代谢的药物。本文笔者使用胺碘酮对于本组快速室上性及交界性心律失常患儿进行抗心律失常治疗，疗效颇佳。对于心室颤动的患儿，一旦发生应立即进行胸外心脏按压及非同步电击除颤，同时也要积极去除引起心室颤动的原因，才能够保证治疗效果。在缓慢型心律失常中，若为房室传导阻滞患者，给予持续微量泵注入异丙肾上腺素并使用激素治疗，多数患儿可以恢复正常心律，对疗效不好者，给予安装临时起搏器治疗。对术后两周仍然不能恢复正常心律的高度房室传导阻滞者，考虑安装永久性起搏器。不完全性右束支传导阻滞一般对血流动力学影响不大，多不做特殊治疗，只要进行随访即可。

综上所述，心律失常是婴幼儿复杂危重先心病手术后常见并发症之一，早期发现及正确诊断心律失常的类型、及时采取抗心律失常药物治疗并去除引起心律失常的病因是治疗心律失常有效的方法。正确及时诊断和治疗心律失常可以有效地降低婴幼儿复杂危重先心病手术的死亡率。

[参考文献]

[1]丁文祥,苏肇伉.小儿心脏外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2000: 607-612.

[2]李奋.先天性心脏病患儿术后心律失常的机制及治疗[J].实用儿科临床杂志,2007,22(13):961-963.

[3]莫绪明.重视婴幼儿复杂及重症先天性心脏病的早期外科治疗[J].临床小儿外科杂志,2009,8(1):4-7.

[4]Brembilla PB, Villemot JP, Carteaux JP, et al. Postoperative ventricular arrhythmias after cardiac surgery: immediate and long-term significance [J]. Pacing Clin Electrophysiol,2003,26(2):619-625.

[5]郝嘉,肖颖彬,刘健,等.心脏术后心律失常应用胺碘酮针的疗效观察[J].医学临床研究,2006,23(5):666-667,670.

（收稿日期：2011-09-07）