浅谈心电图临床带教的经验

叶焕文，陈全福，陈娟

(广东省中医院心电图室，广东广州 510120)

浅谈心电图临床带教的经验

叶焕文，陈全福，陈娟

(广东省中医院心电图室，广东广州 510120)

心电图作为临床医生必须具备的基础技能之一，在医学院校的教学与带教中占有相当重要的地位。由于心电图抽象，波形多变，需要反复记忆，因此应用适当的教学模式，帮助学生更快更好地记忆，并与临床紧密结合，重点在于记忆常见的、危急的心电图，有利于培养临床医生或实习医生的心电图阅图技巧，并应用于临床。

心电图;临床带教;实习

究其原因，主要如下:①心电图理论很抽象，心电图图形较多且复杂;②需要记忆的东西很多，数据繁多，记忆困难;③课时安排少，上课主要是以理论为主，实际图形接触少。由于医学院校学生在校期间对心电图理论掌握不甚牢固，造成实习或工作后也未能很好地掌握并应用心电图的知识。在实习医生入科初始，我们发现其普遍存在理论基础不扎实，实际操作能力较差，常见图形的识别能力达不到要求等问题。我们从心电图临床的带教过程中，总结出心电图临床带教的几点经验。

1 勿贪多求全，以基础心电图必备知识为讲授重点

实习医生在心电图室的轮科时间较短，一般在2～4周左右，在如此短的时间内不可能要求其掌握所有的心电图理论，在临床带教过程中，必须明确主次，抓住基础知识中的重中之重。根据我们的带教经验，认为轮科医生首先务必在学习心电图之前牢牢掌握这部分的知识，主要包括心电图各波群、波段的组成及命名、QRS波群的形态命名原则、心电图壁位的组成导联、心电图常见诊断的临床意义。以上知识是基础中的基础，并不是意味着其他知识不重要，而是上述知识为入门所必须。心电向量的知识在心电图学中有着无可替代的作用，但是我们认为作为非专科的医生，仅仅需要懂得怎样快速识别常见的、危急的心电图图形，因此，心电向量的相关知识并非带教的重点。当然，假如轮科医生有足够多的轮科时间，这部分知识的学习也是很有必要的。

2 培养轮科医生的学习兴趣

兴趣是人们从事活动的强大动力，学生的学习兴趣得到激发，就会使被动学习变为主动学习，学习效果事半功倍。在这个环节，要让实习医生了解到心电图的优势。一名合格的医生必需要掌握好心电图，特别在抢救病人时，主持抢救的医生如果不懂心电图，可能会影响判断病情以及制定抢救措施。此外，也需要说明心电图与其他检查一样，并非无所不能。有某些诊断只能用于辅助诊断。用好心电图，对临床的诊治工作有很好的帮助。培养心电图学习的兴趣对于学好心电至关重要。

3 以统计学为依据，紧抓常见心电图特征

心电图学的内容很多，但临床上常见的类型并不是很多。笔者对我院2009年至2011年床旁心电图的诊断进行总结，统计各个诊断出现的频率。得出常见的、重要的、必须优先掌握的心电图诊断如下:心肌梗死、心肌缺血、室速、房早、室早、房颤、房扑、房室阻滞、左/右束支阻滞、左前分支阻滞、窦性停搏等。

4 对比记忆，简化记忆内容(简易记忆心电图法)

纵观每一种类型的心电图诊断方法，不少心电图的诊断存在两种或两种以上的心电图特征，如果按照教科书的所有诊断特征进行记忆，会造成记忆内容多、同一大类的心电图中下一级分类的内容容易混淆的问题。因此，记忆心电图需要进行横向对比、总结某种心电图是否具备其他心电图所没有的特征，假如存在，那么仅仅需要记忆该特征而非记忆所有特征即可完成对该心电图的诊断。例如，心房颤动心电图特点是:正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波(f波)，通常以V1导联最明显，房颤波的频率为350～600次/min，RR绝对不齐，QRS波一般不增宽［1］508。实际上，诊断房颤仅需要两个条件，即“RR间距绝对不齐”、“P波消失”。再如，完全性束支传导阻滞的诊断，完全性右束支阻滞的心电图表现:①QRS波群时间≥0.12 s;②V1或V2导联QRS波群呈rsR'型或M型，此为最据特征性的改变，其R波宽而有切迹，其时限≥0.04 s，aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹;③V1导联R峰时间＞0.05 s;④V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置，Ⅰ、V5、V6导联T波方向一般与终末S波方向相反，仍为直立。右束支阻滞时，在不合并左前分阻滞或左后分支阻滞的情况下，QRS电轴一般仍在正常范围。完全性左束支阻滞的心电图表现:①QRS波群的时间≥0.12 s;②V1、V2呈rS波(其r波极小，S波明显加深增宽)或呈宽而深的QS波，Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹;③Ⅰ、V5、V6导联q波一般消失;④V5、V6导联R峰时间＞0.06 s;⑤ST-T方向与QRS主波方向相反。左束支阻滞时，QRS电轴可有不同程度的左偏［2］511－513。

我们将以上两种束支阻滞的鉴别点归纳如下:

关于三种期前收缩(房性、交界性、室性)的鉴别，我们也总结了诊断的要点:

由于简化了诊断步骤，因此记忆的内容减少，且记忆较深，能够准确、快速进行心电图诊断，深受实习医生的欢迎。此外对于数值的记忆有时比较困难，心电图的数值多数均为小数点后2位数，因此熟练记忆并不容易，如果不记忆具体数值而记忆正常值相当于几个心电图格子，那么记忆数值也会变得很轻松，例如，P-R间期的正常值为3～5个小格，完全性右/左束支的QRS波群宽度≥3个小格等等。

5 结合临床特点，首先考虑常见心电图特征

疾病往往不是依靠单一方法来诊断，因此重视患者的病史陈述，本次就诊的主诉，是否有其它的阳性体征，从而推断患者心电图检查可能出现什么结果。查看心电图申请单、患者既往病历等资料，是否有既往心电图检查结果。了解患者有无特殊的病史，例如永久性人工起搏器植入病史等。

表1 常见疾病可能出现的心电图

6 病例教学，学以致用

学习任何科学都是为了应用，只有在应用中去体会，去理解才能更好地掌握一门知识，心电图的学习更是如此，因此，要鼓励实习医生多看图，多想，多问，才能更好地把心电图的知识应用于临床。在心电图室轮科期间，带教老师要多鼓励轮科医生动手书写报告，尽量不使用电脑的自动化模板，而使用手写进行报告的书写，报告的内容要包括心电图的特征及心电图诊断，在书写完后由带教老师进行修改，根据轮科医生的报告可以了解学生的薄弱环节。在心电图轮科期间书写心电图是学习心电图一个重要的环节，如果说以上我们讨论的是理论的层次，那么，在这个环节我们将上升到实践的层次，任何知识都必须付诸实践，才能检验理论的正确性并帮助我们解决实际问题，从而使理论变为有力的武器，所以，对实习医生的报告带教老师必须用心去修改，及时纠正误区，才能让实习医生实现从掌握理论到应用理论的升华。在课余时，轮科医生遇到问题的时候可以咨询带教老师，也可以利用网络检索寻找问题的答案，如此，掌握并应用心电图也并非难事。

应用以上的带教方法，轮训的实习医生均能顺利地通过出科考核，并对常见的心电图做出正确的诊断。绝大部分实习医生入科时认为心电图很难学，经过学习，发现原来心电图也不是很难学，总之，心电图教学的方法很重要，应用合理的方法，可以让学生真正掌握一门临床上有用的基础知识。

［1］陈文彬，潘祥林.诊断学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2010:508，511－513.

R540.41

B

1008－0740(2012)02－0121－02心电图是临床最常规的检查项目之一，对心律失常、心肌梗死、心肌缺血等诊断的准确性，使其应用广泛，且是其他检查手段所不能替代的。同时心电图知识也是床边心电监护心电图识别的基础，对危重病人监护过程的病情识别有着重要的作用。心电图学在医学院校历来都是最难掌握的课程之一，