小切口白内障摘除人工晶体植入联合小梁切除术的临床观察

刘爱琴 潘学会

老年青光眼患者常常与白内障并存,白内障同时可诱发青光眼的急性发作。我们对近年来38例(45眼)白内障合并青光眼患者施行了小切口白内障摘除及人工晶体植入联合小梁切除术进行回顾性研究,效果良好。现报告如下:

1 资料和方法

1.1一般资料

本组病例共34例(45眼),男13例(19眼),女21例(26眼)。年龄45～80岁,平均64.7岁。其中白内障合并原发性开角型青光眼19例(31眼),合并急性闭角型青光眼5例(5眼),合并慢性闭角型青光眼5例(6眼),白内障继发青光眼3例(3眼)。

1.2术前检查及处理

患者术前视力0.02～0.5,眼压22～67mmHg,术前控制在30mmHg以下。入院后常规使用局部降眼压药物2种,必要时加用口服碳酸酐酶抑制剂或(及)甘露醇静滴。急性闭角型青光眼与白内障继发青光眼前节炎症较重者给予局部及全身抗炎治疗。术前常规进行视力、眼压、裂隙灯显微镜及前房角镜检查,角膜曲率计测量角膜屈光力,A/B超检查眼后段及测量眼轴,计算人工晶状体度数,并检查VEP了解视神经功能状态。

1.3手术方法

手术步骤:常规球后或球周麻醉。做以穹窿为基底的结膜瓣,暴露不充分者给予上直肌牵引缝线。术区烧灼止血,用巩膜隧道刀于12:00位做角巩膜缘隧道切口,宽约约4mm,长约5mm,厚约1/2巩膜厚度,进入透明角膜约1mm。3点或9点位行角巩膜缘侧切口。上方切口注入粘弹剂,截囊针连续环形撕囊,扩大隧道内切口,用晶体调位钩将核旋至前房,晶体核后注入粘弹剂保护后囊,晶体匙在隧道内碎核,分次娩出晶体核。清除剩余皮质,植入人工晶体,卡巴胆碱快速缩瞳后,前房再次注入粘弹剂以维持前房。角膜剪剪开隧道两侧缘,形成约3.5×5.5mm的巩膜瓣,巩膜瓣下剪除约2×2mm透明角膜组织,相应处行虹膜周边切除,侧切口清除粘弹剂。10-0尼龙线缝合巩膜瓣2针,松紧适度,缝合球结膜。结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏。

1.4术后处理

常规抗感染治疗。局部点滴抗生素、激素及非甾体类抗炎药。炎症反应重者给予全身抗炎治疗。

1.5统计学方法

2 结果

2.1术后视力

采用标准对数视力表检测视力。术后3月视力进步42眼,不变0眼,退步3眼,其中1例两眼发生迟发型人工晶体过敏反应,一例术中出现急性高眼压。术前视力为0.20±0.13,术后3月0.53±0.20,术后视力较术前明显提高,差异均有统计学意义(t=-13.63,P<0.01)。

2.2术后眼压

患者术后1 天、1周、1月、3月及6月眼压分别为(8.02±2.11)mmHg、(10.24±3.27)mmHg、(12.29±2.42)mmHg、(13.93±3.22)mmHg、(15.71±3.85)mmHg,与术前(34.98±12.39)mmHg比较,差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.3术后滤过泡

参考Krronfeld分型法。将滤过泡分为4型,Ⅰ型为微小囊型,Ⅱ型为弥漫扁平型,Ⅲ型为缺如型,Ⅳ型为包裹型。本组滤过泡Ⅰ型12眼,Ⅱ型20眼,Ⅲ型13眼。

联合手术前后眼压的比较

注：与术前比较,aP<0.01

2.4术中及后并发症

1例1眼术中娩出晶体核后出现急性高眼压,前房消失,手术被迫中止,经抗炎、降眼压治疗3天后,行二期手术,术后视力恢复较差,眼压控制良好。1例1眼术中后囊膜破裂,术后视力明显提高,眼压控制不良,后经睫状体光凝术得以控制。1例2眼发生迟发型人工晶体过敏反应,经大剂量激素抗炎治疗后,眼压控制良好,视力恢复较差。术后第一天角膜水肿者7眼,前房胶冻样渗出者5眼。

3 讨论

随着人均寿命的增加,白内障合并青光眼的患者有逐年增多趋势,对白内障合并青光眼患者单纯行青光眼手术后不但会加快白内障的发展,同时也增加了日后白内障手术的难度,并且给患者带来更多的经济与心理的负担,所以更多的人主张青光眼与白内障的联合手术[1,2]。手法小切口白内障手术(MSICS)最早是由日本百濑皓博士提倡采用角巩膜隧道式小切口非超声乳化白内障囊外摘出并人工晶状体植入术,不仅简便易行,其效果可与晶状体超声乳化相媲美[3]。该手术基本在前房密闭情况下进行,术中前房稳定,对虹膜及玻璃体躁动较小。由于青光眼患者高眼压已对内皮细胞造成损害,手术中对内皮细胞的保护尤为重要,而相当一部分患者白内障核为Ⅳ-Ⅴ核,行SICS可以避免超声能量对角膜内皮细胞的进一步损坏,提高手术安全系数。

本组病例术后视力优于术前视力者占93.3%,眼压控制良好(包括联合局部用药者),但低于国内报道[4],可能与所选择青光眼类型相关,我们观察发现急

性闭角型青光眼联合术后眼压控制明显较开角型青光眼良好。术后视力低于术前者主要原因为术后发生严重迟发性人工晶体过敏反应及术中高眼压。眼压控制不良者为术中后囊膜破裂及白内障继发性晶溶性青光眼或急性闭角型青光眼大发作延误就诊者,术前长时间的高眼压造成术后炎症难以控制而造成术后滤过失效,此类患者术后早期均出现前房胶冻样渗出。

小切口白内障摘出人工晶状体植入联合小梁切除术较单一手术损伤相对较大,尤其是术后炎症反应多于单一手术,故要求手术技巧高,轻柔准确,避免重复操作。我们术中采用宝石巩膜隧道刀做隧道切口,与以往剃须刀片所做切口比较,切口更整齐光滑,不易粘连,利于形成功能性滤泡。再者白内障手术完成后再完成巩膜瓣的最后制作,这样行晶体核娩出时可在巩膜隧道中碎核,大大减轻对角膜内皮的损伤。该手术方法避免了分次手术患者的心理压力和经济负担,缩短复明时间,避免了滤过术后白内障的发展,具有良好的远期效果。

[1] 李汉钊,段直光,何亚妮,等.白内障青光眼三联手术临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志,2003,25:406.

[2] Shrivastava A,Singh K.The effect of cataract extraction on intraocular pressure.Curr Opin Ophthalmol,2010;21:118-122.

[3] 张效房,吕勇,马静,等.介绍一种小切口非超声乳化人工晶状体植入术[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22:501-502.

[4] 丁晓艳.联合手术治疗白内障合并青光眼的临床观察[J].临床眼科杂志,2009,17:30-32.