2型糖尿病运动治疗方案

陈德明

（哈尔滨体育学院，黑龙江 哈尔滨 150008）

目前，糖尿病已成为一种普遍的流行性疾病，而且2型糖尿病的发病率越来越高。在美国，2型糖尿病占糖尿病的比例为90～95%。根据美国疾病控制与预防中心（CDCP）2007年报告，2400万人患有糖尿病，其中1/4近600万人未得到明确的诊断［1-2］。据估计在普通人群中还有6000万美国人也可能存在糖尿病前兆，平时的血糖值高于正常水平，大大增加了患2型糖尿病的风险［2］。生命风险评估显示，2000年后出生的美国人中，1/3的人将可能患有糖尿病，其中近50%的人属于高风险人群［3］。众所周知，2型糖尿病是导致心血管发病率和死亡率、失明、肾脏疾病、神经组织疾病和截肢等致残疾病增加的重要原因之一［1，4］。

主动的体力活动（Physical activity, PA）/运动训练（Exercise training, ET）（包括适当的有氧耐力和抗阻力量训练）是预防和治疗2型糖尿病主要方法之一。遗憾的是，很多被诊断为2型糖尿病的患者常常是发病后才被发现，而且发病后也根本没有采取和保持有规律的PA/ET进行治疗,尽管有规律的PA/ET可以预防和延缓糖尿病及其并发症的发生。［4-6］

采用经常性、有规律的PA/ET来预防治疗2型糖尿病等慢性疾病往往被临床治疗所忽略。直至今日，虽然PA/ET对2型糖尿病患者预防和治疗的重要性还缺乏广泛深入而权威性的研究证明。但公认的是，有规律的PA/ET对改善血糖控制、预防并延缓2型糖尿病的发生，同时对降低甘油三酯、血压、减少心血管风险、降低死亡率和提高生活质量都有着积极的影响。有组织的进行运动干预和适度降低体重被证明是预防2型糖尿病的有效方法，可使人患2型糖尿病的高风险率降低58%。研究显示，通过PA/ET对2型糖尿病进行运动干预的最大好处是使胰岛素作用得到了快速而长期的改善［4］，在运动治疗后的72h之内，葡萄糖耐受和胰岛素敏感性会出现良好的变化。所以，有规律的PA/ET对维持血糖水平和改善胰岛素敏感性方面发挥着重要作用。研究结果的综合统计提示，2型糖尿病患者每周应从事累积不低于1000kcal能量消耗的PA/ET。一般来讲，2型糖尿病患者有氧耐力(V·O2max）水平较正常人低，因此糖尿病患者在初始阶段进行有规律的PA/ET时，活动/运动的强度应该保持在一个适当的水平(RPE10-12)，并且活动/运动能力水平的提高应遵守循序渐进的原则。抗阻力量训练有可能改善肌肉的力量和耐力、增强弹性和身体成分，降低心血管疾病的危险因素，提高葡萄糖耐量水平和胰岛素敏感性。不同形式的运动可延缓2型糖尿病患者糖尿病并发症发生和自主神经病变的可能性［5］。

1 PA/ET在预防和治疗2型糖尿病中的重要角色

上述研究回顾证明，PA/ET对糖代谢和糖耐量产生急慢性影响的一个重要生理原因就是PA/ET和糖耐量之间存在着可能的生物学联系。从早期观测到的流行病学随机临床试验结果来看，PA/ET与2型糖尿病之间存在着潜在的关联性。开展PA/ET与2型糖尿病关系的研究，早期是基于现代社会生活方式使传统生活方式中大量身体活动被抛弃而导致2型糖尿病大幅度增加的事实。有调查报告显示，在农村城市化进程中迁移到更现代化环境的人群比留在原有居住地的人患糖尿病的更多，而农村居民患糖尿病的发病率比同属城市居民相对要低。研究认为，导致糖尿病患病率有所不同的主要原因是人们的PA存在明显的差异。［5］

流行病学横断面回顾性研究提供了PA/ET和糖耐量显著相关的更直接证据，2型糖尿病人群与非糖尿病人群比被发现严重缺乏PA，缺乏PA与未患2型糖尿病正常人口服葡萄糖耐量试验后血糖水平的耐受不良相关，也同样与胰岛素水平相关［7］，缺乏PA与更多参与PA/的人相比这种相关更显著。最近的研究事实发现，久坐的生活方式可能在2型糖尿病的发展中扮演了重要的角色，一项对英国男性大学毕业生、女大学毕业生、注册护士、男医生和中年肥胖男子和体重正常人（可能患高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高甘油三酯血症，以及非肥胖早发冠心病人群）的前瞻性研究也证实了这一点。此外，缺乏PA/ET导致的最大摄氧量和肺活量下降而出现体能差，似乎也在2型糖尿病的发展中扮演了一定得角色。［5］

在瑞典马尔蒂摩一项47～49岁老年男性糖尿病预防的可行性试验中，PA/ET是干预策略的一个重要组成部分。在5年的随访中发现，基础水平的糖耐量受损者，不参与治疗计划的要比参与治疗干预的发展成糖尿病至少要高两倍或更多。本研究主要局限是受试者没有随机分配到干预治疗组。最具前景的研究是为期6年的在我国大庆进行的糖尿病预防临床试验。在这项研究中，有577人在同一个城市的健康检查中被确认为糖耐量异常，并在临床上随机分为4组：运动组，饮食组，饮食加运动组和对照组。分配到运动组的人被鼓励每天增加一次业余时间的PA，在大多数情况下是每天进行20min轻快的散步。6年中，运动干预组糖尿病的累计发病率显著低于对照组（运动组5.41%，运动加饮食5.46%，饮食5.44%，对照组5.68%）对保持调整体重指数和空腹血糖具有十分重要的意义。一项把PA/ET作为可能的治疗方法之一、多角度预防2型糖尿病的随机临床试验,目前正在美国进行。在临床实验中，包括了PA/ET结合饮食改善等生活方式干预。［5，8-9］

2 推荐给2型糖尿病人群的PA/ET方案

美国成人中，有58%的人经常参与PA/ET，而糖尿病人群中参加PA/ET的人只占其总数的39%。然而，PA/ET在糖尿病预防和治疗中常常被作为安全有效的方法来使用［4］，除了因患有糖尿病并发症和运动受限以外，2型糖尿病患者在运动治疗过程中应选择确定一个全面发展的运动方案，所从事的运动训练应包括适当的有氧耐力和抗阻力量训练，特别是通过运动训练每周至少要累计消耗1000kcal·wk-1的能量［10-11］，以达到发展肌肉力量和耐力、改善体成分、增加或保持瘦体重并最终增进健康的目的。一个全面发展的运动方案应包括2型糖尿病患者运动方案中训练内容的性质和科学有效的运动频率，强度，持续时间和模式等［5］。

2.1 有氧运动训练（Aerobic Exercise Training）

频率（Frequency）：2型糖尿病患者至少应每周进行3～5天不连续的PA/ET，这样可以避免由运动引起的胰岛素作用改善等而快速消失，同时更好地改善心肺耐力和实现理想的热量支出。大部分的临床试验评估结果表明，2型糖尿病运动治疗所使用的频率是3次/周，而当前的指南通常要求糖尿病人每周进行5次中等强度的运动［4，12］。最近，美国公共卫生署［13］建议应该进行更多的身体活动，即使每周内并不是每天都进行，也能起到良好的保健作用，如体重下 降，降低血压以及有利的血脂及脂蛋白的变化。鉴于一次单独运动对血糖水平影响的急性效应只能保持72h［14］，因此，2型糖尿病患者必须经常参加有规律的体育锻炼来降低血糖。使用胰岛素的2型糖尿病患者可能更愿意参加日常体力活动，因为这样可以减少胰岛素用量和促进热量平衡。此外，肥胖型糖尿病人可能更需要参加日常体育锻炼，以最大限度地增加有效体重的热量消耗［5］。

强度（Intensity）：对于大多数2型糖尿病患者，通常推荐采用中低强度（40～60%V·O2max）的体力活动或运动训练，以改善心肺功能和新陈代谢。采用有规律的中低强度的PA/ET会使机体出现良好的代谢变化，例如：降低血糖、增加胰岛素敏感性和代谢清除率。另外，大于60% V·O2max强度的运动其效果更加明显［4］，采用较高的运动强度（如70～90%V·O2max）对新陈代谢的影响变化更加有效。虽然低强度运动有利于新陈代谢的改变，它可能无法满足所推荐的用于提高心肺耐力的最低运动强度（如，≥50V·O2max%［12］）。更最重要的是，实施中低强度的运动可以使2型糖尿病患者人群参加体育活动的风险降低并最大限度的获得健康收益。此外，低强度的活动更容易适应并且更容易坚持，特别是对于推荐的抗阻力量训练，可同时减少肌肉损伤和足部创伤的可能性［5，15，16-17］。

监测2型糖尿病患者PA/ET的强度可能需要使用心率和主观感觉疲劳表（RPE）［12］。虽然心率储备（50～85%）或最大心率（60～90%）的比例通常用来确定非糖尿病人的运动强度，2型糖尿病患者可能发生自主神经病变，进而影响运动时的心率反应。因此，使用心率作为唯一的方法来监测2型糖尿病患者的强度可能并不合适。特别是在不需要使用特定的心率范围来监测时，更合适的办法是辅助使用RPE来监测体力活动的强度［5，12］。因此，熟悉和正确使用RPE是必要的，应该用一定的量对感知力的水平进行适当的描述。

特别需要说明的是，一项综合研究显示，运动强度对血糖的整体有效控制在相当程度上比运动量更有效，建议那些已经从事中等强度运动的糖尿病人能够认识到积极有力的PA/ET对血糖和血压控制更加有益［4］，如果患者不存在运动禁忌症以及身体机能允许，可以考虑餐后采用短时间较大强度的运动组合来控制和降低血糖。

时间（Duration）：2型糖尿病患者每周至少从事150min中等或更高强度的运动。一周内可分若干次进行一次不少于10min的有氧活动。实证研究表明，每周进行150min中等强度的有氧运动可以有效降低人群的发病率和死亡率［18］。综合分析2型糖尿病运动干预包括高强度有氧运动在内每周都应该有一个平均范围［19-21］。最近，美国运动医学学院和美国心脏病学会［22-23］共同指出所有的成年人每周都应该进行150min（每周5天，每天30min）中等强度或60min（每周3天，每天20min）较大强度的有氧运动，而美国联邦政府指南［18］则推荐每周进行150min中等强度或75min较大强度的运动，也可以一周内分若干个组合来进行［4］。

美国联邦政府指南［18］建议一次运动量最好能达到 500-1000mET·min·wk-1（运动量=MET×min），例如，每周以6.4 km·h-1（4mph；强度为5mETs）走150min与以9.6 km·h-1（6mph;10METs）慢跑75min的量相当。遗憾的是，许多糖尿病人都不具备9.6 km·h-1连续慢跑的有氧能力，他们可能存在伤病或其他缺陷。综合分析显示，糖尿病患者最大有氧能力的平均值仅为22.4mL·kg-1·min-1或 6.4METs［24］，只能承受最高 4.8METs（75%Vo2max）强度的运动。因此，糖尿病患者每周至少需要从事150min中至较大强度的有氧运动以更好地减少心血管病的发生风险。一定量的低强度运动对心血管和血糖控制有利，然而超过一强度和量的运动也许效果更加有利。用大于个人最大有氧能力（＞10METs）的更高强度运动所用的时间更短、效果一样好［4］。

2型糖尿病患者PA/ET的时间与热量消耗有直接关系，与运动强度负相关。2型糖尿病患者初始运动时，每次PA/ET的时间应控制在10～15min以内。如果身体允许的话，建议将PA/ET的时间提高到每次至少30min，以达到推荐的能量消耗标准［12］。此外，体力活动可以分为3个10min来进行，一天累计30min的体力活动可有效达到必要的能量消耗［10］。如前所述，降体重是2型糖尿病治疗的首要目标，使用中低强度（50%V·O2max）逐渐把每次PA/ET的时间增加至约60min是非常必要的［5］。

类型（Mode）：推荐给2型糖尿病患者PA/ET的类型是那些强度更易于控制，能量消耗上个体差异小，容易保持，并且不需要什么更高运动技能的运动项目［12］。结合个人兴趣爱好和目标，在运动之初，PA/ET的类型在帮助调动2型糖尿病病人的积极性上是非常重要的，以保持终身体育活动的习惯。PA/ET模式决定了能源消耗水平和/或心肺耐力的改善程度，并直接受肌肉组织活动的参与量以及活动频率和有氧活动性质的影响。对于2型糖尿病人来说，确定某一形式的PA/ET是非常重要的，它能够安全、有效并最大限度的消耗热量。散步是糖尿病患者最常见的活动方式，也是最便捷的无大伤害性的PA/ET方式，调查显示许多糖尿病人都喜欢中等强度的走步运动，但由于并发症的存在，如外周神经病变或退化性关节炎，2型糖尿病患者可能需要非负重的活动来替代（例如，固定自行车，游泳，水上活动等），或者采用负重和非负重交替的活动方式［12］。总的来讲，使用大肌肉群导致心率增加的任何形式的有氧运动（包括快走）和抗阻力量训练都可能是有益的，推荐采用各种形式的PA/ET［4-5］。

渐进性原则（Rate of progression）：目前，有关糖尿病人运动强度和量渐进性原则的比较研究还没有。在采用的强度和量上只要遵照循序渐进的原则都是合适的，并且可以使运动伤害的风险降到最低，特别是当并发症出现时更应该如此［4］。

一般来讲，增加2型糖尿病患者PA/ET的几率取决于几个因素：包括年龄、身体机能、医疗和临床状态及个人喜好和目标［12，25］。2型糖尿病患者最初进行PA/ET时应集中关注PA/ET的频率和持续时间的发展变化上，而不是强度，让患者在不太过分用力的情况下就可以很容易地参加一个安全、有效水平的活动，以使患者增加保持持续活动习惯的可能性［12］。建议2型糖尿病患者初始从事PA/ET体力活动或运动训练应保持在每周3～5次，每次10～15min一个非常低强度又很舒适的水平（RPE10-12）上［12，27］。应逐渐增加PA/ET的时间，以适应2型糖尿病病人临床状态身体机能的改变。鉴于老龄和肥胖是2型糖尿病患者的共同因素［28-29］，因此老龄或肥胖患者从事推荐的PA/ET计划可能需要一个较长阶段的适应［12，30］。当所持续的时间达到预期后，强度的增加应尽可能地小，这样可以使过度疲劳，骨骼损伤和/或旧病复发的风险降到最低［5］。

2.2 抗阻力量训练（Resistance Exercise Training）

抗阻力量训练有可能改善肌肉的力量和耐力，增强弹性、提升身体成分并减少患心血管疾病的风险因素［31］。在非糖尿病人群，抗阻力量训练可改善糖耐量并提高胰岛素敏感性。在限制能量摄入期间，抗阻力量训练可以防止肌肉质量下降并能增加肌肉的力量［32-34］。Treuth等证实。经16周中等强度的抗阻力量训练后，腹内肥胖有所下降。应为2型糖尿病患者尽可能地制定一项全面发展的抗阻力量运动方案，适合于某些人群的量和强度的组合性抗阻力量训练可能会产生更大的效果。应向2型糖尿病人群提供有关抗阻力量训练计划的更详细资料［35］，丰富他们进行抗阻力量训练的知识。所有患2型糖尿病的人在开始某一类型的抗阻力量训练之前都应该认真筛选并接受必要的医务监督和训练管理。应警惕视网膜和心血管并发症的发生，如降低负重强度，防止力竭性运动，避免持久的静力性运动（即等长收缩运动）等［5］。

频率（Frequency）：抗阻力量训练每周至少要进行2次［18，22-23，36-38］，更理想的是每周要进行3次［39］，应该把抗阻力量训练和有规律的有氧训练一样作为2型糖尿病运动训练计划的重要组成部分。［4］

强度（Intensity）： 训练采用50%1RM或75%～80%1RM强度可以获得最大、最理想的胰岛素作用效果［36-38，41-42］。以家庭为主的抗阻力量训练要进行监管，在健身房进行抗阻力量训练可能对保持血糖控制不太有效，但对保持肌肉质量和力量有利［4］。

时间（Duration）：初始的抗阻力量训练课程应该包括最少5～10种涵盖主要肌肉群（上半身、下半身、核心部位）的运动，每一个肌肉群每次做10—15次，直至接近肌肉疲劳为止［36-38，41-42］。随着时间的推移，增加重量（强度）后的训练，每一个肌肉群每次最少要做到8～10次，而且至少有一组要重复做到接近疲劳为止，训练时常常推荐做3～4组，这样可以收到最理想的力量训练效果［4］。

类型（Mode）：力量训练器（如哑铃和杠铃）都能使肌肉力量和质量出现同等增长。大级别的抗阻力量训练可以使胰岛素作用效果发挥到最大并且有利于血糖控制［4］。

渐进性原则（Rate of progression）：为了避免受伤，在增加抗阻力量训练课的强度、频率、时间上要循序渐进，当每组重复的次数超过规定的目标时就应该考虑增加重量或阻力，随后可以考虑增加组数直至最后增加力量训练的频率。每次课用8～10个动作，每个动作做8～10次，共计3组，强度在75%～80%1RM；每周3次课、训练6个月就会收到理想的效果［4，39］。

3 结语

总之，PA/ET在预防和改善糖尿病前期胰岛素抵抗、妊娠型糖尿病、2型糖尿病和糖尿病并发症方面发挥着重要而突出的作用。有氧耐力训练和抗阻力量训练可以有效提高胰岛素作用，即使是短时间的运动也对血糖、血脂和血压水平的控制有好处，对降低心血管病风险、减少死亡率和提高生活质量有益。但必须强调的是只有长期进行有规律的、多种形式的PA/ET，2型糖尿病的治疗才会收到明显的效果。对于大多数2型糖尿病人来讲，只要在运动中采取某些必要的预防措施，PA/ET可以说都是安全的。在采用PA/ET治疗或预防2型糖尿病的过程中，为2型糖尿病病人制定一个科学合理的PA/ET方案、选择一个能全面提高身体活动能力和水平的准确方法和手段对2型糖尿病人实现最佳治疗和提高身体健康是最为重要的［4-6］。

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