扩张型心肌病合并急性心肌梗死二例报告

郭倩玉 陈 欣

1 病例报告

病例1 男，64岁。主因上腹部疼痛2 h，于2008年7月10日入院。入院前2 h患者突发上腹部压迫性疼痛伴大汗，持续不缓解以急性心肌梗死收入院。患者4年前于外院诊断为扩张型心肌病、心律失常、房颤。既往吸烟史40年，每日10～20支。少量饮酒。入院查体血压120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉搏110次/min，双下肺闻及湿啰音，心界向左下扩大，心音强弱不等，律不齐，心率130次/min，心尖区闻及收缩期杂音Ⅲ/6级。腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。心电图示房颤，室早，Ⅰ、aVL及V3～9导联ST段抬高0.2～1.0 mV，与T波形成单向曲线，见图1。入院后给予尿激酶溶栓，低分子肝素抗凝以及硝酸酯扩冠等治疗。患者出现室性心动过速和急性左心衰，给予胺碘酮抗心律失常、利尿、减轻心脏负荷改善心功能等治疗。患者一度出现室颤，经电除颤转复。心肌酶入院时化验正常，监测肌酸激酶（CK）峰值6 099 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）>313 μg/L。化验血三酰甘油1.35 mmol/L，胆固醇5.2 mmol/L。超声心动图检查示全心扩大，左心增大为主。左室舒张末径67 mm，左室射血分数（LVEF）0.37，室间隔和左室前壁运动幅度消失，下壁运动幅度减低。二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流，主动脉瓣轻度反流。入院后2周病情渐稳定。于2008年7月25日行冠脉造影检查示左主干无明显狭窄，前降支近段狭窄50%，远段狭窄30%，回旋支近段狭窄30%。右冠脉近中段狭窄30%，未置入支架治疗。2008年8月14日心电图检查示Ⅰ和aVL导联q波，V3R波减低，V5～6导联T波倒置。结合患者心电图改变和心肌酶显著升高诊断为急性心肌梗死，但冠脉造影结果示冠脉轻、中度狭窄，无法解释明显的心脏扩大和收缩功能下降，结合既往扩张型心肌病史，故考虑扩张型心肌病合并心肌梗死，诊断为急性前壁、高侧壁心肌梗死，心律失常，房颤，室早，室颤；扩张型心肌病，心功能不全，心功能Ⅳ级。出院后继续给予抗血小板聚集、稳定斑块、改善左室重构等治疗。患者于出院后6个月再次因心力衰竭入院，经利尿强心等治疗后好转出院。

病例2 男，76岁。主因持续心前区疼痛4 h，于2008年10月14日入院。患者入院前4 h无明显诱因持续心前区压迫性疼痛，程度较剧烈。含服硝酸甘油不缓解，急诊收入院。既往高血压史20余年，糖尿病史6年。患者曾于2004年6月因急性左心衰住我院治疗，当时查超声心动图示左心扩大，左室壁普遍运动减低，LVEF 0.45，左室舒张末径69 mm，考虑扩张型心肌病。2007年8月患者再次因心力衰竭住院，心电图检查示房颤，aVL、V4～6导联ST段下移0.05 mV，行冠脉造影检查示冠脉轻度狭窄，诊断为扩张型心肌病。此后患者服用阿司匹林、倍他乐克、贝那普利等药物，未规律监测血糖、血压。入院查体示血压180/70 mm Hg，双肺未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，心音强弱不等，律不齐，心率78次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软。肝脾肋下未触及，双下肢不肿。心电图示房颤，Ⅰ、aVL及V4～6导联ST段下移0.1 mV。入院时化验心肌酶CK 184.2 IU/L，CK-MB 22.7 μg/L，肌钙蛋白I（TNI）1.14 μg/L，入院后20 h CK 333.5 IU/L，CK-MB 49.1 μg/L，TNI 8.4 μg/L，诊断为急性非ST段抬高心肌梗死。入院后给予低分子肝素抗凝，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，他汀调脂稳定斑块等治疗。查超声心动图示左室舒张末径67 mm，LVEF 0.29，左室壁普遍运动减低。2008年10月21日复查冠脉造影示前降支近段狭窄30%，中段狭窄50%，回旋支无明显狭窄。右冠脉中段狭窄40%，远段狭窄30%。病情好转后出院。出院后1年内患者2次因急性左心衰住院，给予控制心室率、减轻心脏负荷及抗重构等治疗后病情稳定。

2 讨论

扩张型心肌病主要表现为心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死。扩张型心肌病患者存在冠心病危险因素时也可合并冠心病。曾有报道1例72岁男性扩心病患者出现急性心肌梗死，造影显示左主干中段狭窄90%，置入支架治疗[1]。本文2例患者均为老年男性，例1有多年吸烟史，例2合并高血压和糖尿病，存在多个冠心病危险因素。在扩张型心肌病的基础上发生急性心肌梗死，病情凶险预后差。例1患者扩张型心肌病基础上发生大面积心肌梗死，反复发生恶性室性心律失常，室颤。患者入院时心电图显示Ⅰ、aVL及V3～9导联ST段抬高0.2～1.0 mV，可能和心肌梗死后心功能急剧恶化，心室壁扩张膨出有关。例2患者反复发作急性左心衰。笔者认为扩张型心肌病合并心肌梗死时应结合心肌梗死和扩张型心肌病的治疗原则，尽力稳定血流动力学改善心功能基础上结合抗血栓、稳定斑块治疗，如冠脉造影检查显示较大血管严重狭窄可以植入支架治疗。

扩张型心肌病患者发生ST段抬高心肌梗死可能是由于不稳定斑块破裂或糜烂急性血栓形成使冠脉闭塞，也可能左室附壁血栓脱落造成冠状动脉栓塞导致心肌梗死[2]。也有报道扩张型心肌病合并房颤患者抗凝药物减量后发生前壁心肌梗死，造影显示前降支远段栓塞影，经介入治疗好转[3]。因此对扩张型心肌病患者应给予充分的抗凝治疗。

[1]Ogawa E，Okinaka T,Motoyasu M,et al.A case of acute myocardial infarction caused by left main trunk disease with dilated cardiomyopathy[J].Int J Cardiol,2005,98（3）:507-508.

[2]Magno P,Freitas A,Cunha P,et al.Intraventricular thrombi with systemic embolization:two clinical cases[J].Rev Port Cardiol,2006,25(2):207-213.

[3]Krzyzak P,Szymczyk R,Janion M,et al.Left coronary artery embolism resulting from ineffective anticoagulation in a patient suffering from dilated cardiomyopathy as a possible cause of myocardial infarction--a case report[J].Kardiol Pol,2007,65（6）:698-701.