倒“Y”字皮瓣在先天性无肛合并会阴瘘手术中的应用*

詹江华 罗喜荣 胡 博 赵林胜 朱倩仪

先天性肛门直肠畸形是小儿外科常见的消化道畸形，发病率约为1/1 500～1/5 000[1]。肛门手术的原则是在保证肛门功能的前提下，简单美观。笔者在传统的后切手术基础上进行改良，采用倒“Y”字皮瓣肛门成形术，同时切除直肠后壁及部分内括约肌，将保留的皮瓣插入到直肠内，术后肛门周围皮肤向内回缩，新肛门外观良好，无肛门功能障碍发生，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月—2010年6月于我院诊断为先天性肛门闭锁合并会阴瘘的患儿29例，男25例，女4例，年龄7～10个月。患儿生后均可以顺利排便，6～7个月添加辅食后，大便干，排便困难。本组患儿体检可见在正常位置上无肛门，在会阴部位有瘘管排便，稀便时可以顺利排出，干便排出困难，男孩多见；女孩瘘口位置比较靠近阴道。

1.2 手术方法 保留瘘口前壁，会阴部皮肤做后切，止点位置是电刺激仪刺激括约肌中点，然后向两侧切开皮肤，其夹角为90°左右，呈现倒“Y”字形切口，见图1。充分解剖瘘管周围组织及直肠后壁，做锥形切开直肠后壁，深度为1～2 cm，切除部分内括约肌及直肠后壁，在直肠后壁的切面部位取肠壁组织作冰冻切片，了解神经节及神经丛的分布情况。可吸收缝线将保留的皮瓣与直肠后壁作镶嵌缝合，修剪会阴部位中央两侧多余皮肤，缝合直肠黏膜和皮肤。术后采用中国医科大学修订的肛门功能临床评分标准6分法对术后患儿肛门功能进行评估[2]。

2 结果

本组患儿术后肛门功能均恢复良好，均无直肠回缩、严重便秘、大便失禁以及直肠黏膜脱垂的情况发生。新肛门外观良好，直肠周围皮肤均向肛门内回缩，形成肛门紧缩状态，见图2。随访6个月～2年，评估结果为优27例（93.1%），良2例（6.9%）。29例术中冰冻切片者中可见明确的神经节细胞者10例；未见神经节细胞者19例，其中伴有神经丛粗大及神经节细胞发育不良13例。

3 讨论

针对直肠肛门闭锁合并会阴瘘的患儿，传统的手术方式为后切手术。微小后矢状位肛门成形术（Pena手术）时患者取俯卧位，抬高臀部，从瘘口部位开始后切1～2 cm，分开直肠外括约肌复合体，分离瘘口和直肠下端并解剖直肠下端向后移动至外括约肌复合体内，关闭会阴体和直肠瘘口[3]。Pena手术在一定程度上达到了解剖复位。其前提是手术松解直肠周围组织必须充分，保证其有足够的松解度，术后不发生直肠回缩。但过多的松解直肠周围组织可能会造成直肠周围肌肉的损伤。

国内传统的手术方式为保留直肠前壁而单纯做后切肛门成形术，将瘘口后壁切开，用可吸收缝线缝合会阴部皮肤和直肠黏膜。该术式与Pena肛门成形术相比，简单易行，便于操作及推广。但是新肛门美观不够，直肠黏膜及肛周皮肤向外翻，虽然没有失禁的发生，但是部分患者术后有便秘发生[4]。

本研究中改良术式的理论依据：（1）先天无肛合并会阴瘘的患儿无论男女其直肠末端和瘘口通常通过直肠括约肌复合体，且这些患者均有较好的括约肌复合体和正常的骶椎发育[5]。多数情况下，手术不必修补外括约肌，简单的肛门成形手术后不会有大便失禁发生。（2）部分患者在简单后切术后易发生便秘，检测低位无肛直肠末端神经节和神经丛的分布情况可证实直肠远端神经丛粗大，神经节细胞分布减少或缺失[6]。这种减少或缺失是引起术后便秘的基础[7]。国内有学者研究证实先天性巨结肠切除直肠肌鞘和大部分内括约肌其术后肠炎和便秘的发生明显降低[8]。笔者改进手术方式，切除直肠后壁部分肠壁组织以及可能影响到便秘发生的部分内括约肌组织，其便秘发生明显改善[9]。原因可能为肛门周围皮肤的内插缝合，在一定程度上可以增加肛门内皮肤的面积，提高其直肠周围组织的敏感度，改善肛门的排便功能。（3）保留瘘口前壁，游离的直肠后壁即便术后发生感染，新肛门直肠有些回缩，也不至于完全回缩，比Pena后矢状路肛门成形术安全。另外，修剪直肠两侧皮肤以及瘘口后面的皮肤，并做皮瓣插入直肠内，术后肛门周围皮肤向内凹陷，肛门外观更加美观。多数情况下，小儿的会阴体还会发育，因此，瘘管位置略微靠前，不移动瘘管前壁的手术将来不会影响到肛门的美观和功能。

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