cN0甲状腺乳头状癌手术方案选择临床分析

张 强 张 仑 张文超 姚晓峰 徐本义 陈可欣

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）约占甲状腺癌的80%～85%，其预后相对较好，但淋巴结转移率较高。淋巴结转移可以增加局部复发率，对患者生存质量影响较大，如处理不当，最终将影响患者生存率[1]。对于临床淋巴结阴性（cN0）PTC患者的手术方式选择一直是学者关注的焦点，多数学者认为应在初次手术中行中央区淋巴结清扫术[2-3]。cN0PTC患者淋巴结清扫的范围和清扫时机的选择对患者的生存质量有重大影响，本文对此进行了临床资料分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2007年1月—2010年1月收治的127例cN0PTC患者，男29例，女98例。所有患者经临床触诊、B超、CT等检查确定未发现淋巴结转移，确定为cN0；年龄15～78岁，中位年龄45.88岁。病理分期标准采用2002国际抗癌联盟（UICC）分化型甲状腺癌分期标准；体质量指数（body mass index，BMI）采用2000年WHO西太平洋地区肥胖症工作会议提出的亚洲成人体质量分级。根据病理报告，按肿瘤侵出范围将患者分为3组：包膜内组、侵出包膜组和侵出腺叶组。Ⅵ区未发生转移而先转移至其他区域称跳跃式淋巴结转移。

1.2 手术方法 手术方案的选择采用个体化处理原则，综合考虑患者身体状况、术前肿瘤临床分期、术中冰冻病理分期、经济条件等选择手术方式。127例患者中，单纯甲状腺腺叶加峡叶切除14例，加中央区淋巴结清扫术44例，加扩大中央区淋巴结清扫术13例，全甲状腺切除+功能性颈部淋巴结清扫术56例。前3种术式均采用颈前弧形切口，长约5～10 cm。功能性颈部淋巴结清扫术采用单臂弧形切口，自侧颈部乳突下1 cm起于胸锁乳突肌后缘“之”字弧形切口引向锁骨，再以钝角转向前下，跨锁骨中外1/3弯向胸骨达胸骨切迹下2～3 cm。

1.3 术后病理 患者中初诊112例，外院术后15例。外院术后就诊患者借阅病理切片由我院病理医师复习诊断，我院手术后标本由术者按解剖标志区分，原发灶及Ⅱ～Ⅵ区软组织和淋巴结，由病理医师取材处置。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计数资料采用例（%）表示，采用χ2检验，淋巴结区域转移间的关系研究采用列联相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴结转移情况及相关因素分析 本组患者中共113例行选择性颈部淋巴结清扫术，患者淋巴结转移率 30.1%（34/113），Ⅱ区清扫 69例，11例（15.9%）有淋巴结转移，Ⅲ区清扫69例，12例（17.4%）转移，Ⅳ区清扫69例，14例（20.3%）转移，Ⅴ区清扫56例，3例（5.4%）转移，Ⅵ区清扫113例，27例（23.9%）转移。发生跳跃淋巴结转移患者7例，其转移情况见表1。不同肿瘤侵犯范围和年龄的Ⅵ区淋巴结转移率差异有统计学意义（均P<0.05）；不同性别及BMI的Ⅵ区淋巴结转移率间差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表1 甲状腺乳头状癌颈淋巴结各区跳跃转移情况

2.2 淋巴结区域转移间的关系 Ⅱ～Ⅳ区淋巴结转移与Ⅵ区淋巴结转移情况存在关联性（P<0.01），Ⅵ区淋巴结发生转移时Ⅱ～Ⅳ区淋巴结转移率随之增高；Ⅴ区淋巴结转移与Ⅵ区淋巴结转移情况无关，见表3。

表2 113例患者Ⅵ区淋巴结转移在各组中的分布例（%）

表3 Ⅵ区淋巴结转移与Ⅱ～Ⅳ区及Ⅴ区淋巴结关系例次（%）

2.3 术后转归 本组共127例，113例行颈部选择性淋巴结清扫术中1例因肿瘤侵犯喉返神经，切除受侵部分神经后给予神经修复处理；2例术后嘴唇麻木、轻度手足搐搦，予对症补钙、消肿治疗后症状消失；余110例无重要神经损伤，无永久性低钙抽搐发生。所有患者术后随访大于9个月，无复发。

3 讨论

3.1 正确评估术前及术中淋巴结 诊断cN0PTC的临床评价标准：（1）临床检查未触及肿大淋巴结或触及扁平淋巴结，质地柔软。（2）影像学检查未见肿大淋巴结长短径之比大于1∶2，无中心性液性坏死。周边强化和结旁脂肪间隙消失等。（3）缺乏影像学资料者以触诊为诊断标准[2]。本组127例患者术前均行B超检查，提示肿瘤较大者加行CT检查，术中进一步探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区淋巴结情况，Ⅵ区淋巴结肿大明显者，应同原发灶一并送检冰冻。有报道术中应用亚甲蓝定位前哨淋巴结的方法，取得较好的临床效果[4]；有学者应用术前针吸病理检查和甲状腺球蛋白检查诊断是否有淋巴结转移[5]。

3.2 选择性颈部淋巴结清扫术 中央区淋巴结即Ⅵ区淋巴结，包括甲状腺周围淋巴结、气管前、气管旁淋巴结、环甲膜前淋巴结、喉返神经旁淋巴结及咽后淋巴结；扩大中央区淋巴结包括通常所讲的Ⅵ区淋巴结及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区颈内静脉内侧部分淋巴结；功能性颈部淋巴结清扫术需处理Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区淋巴结。PTC转移模式通常被认为是原发灶➝Ⅵ区淋巴结➝颈侧区淋巴结➝远处转移。有学者视Ⅵ区淋巴结为分化型甲状腺癌的前哨淋巴结，在分化型甲状腺乳头状癌中，其潜在转移可达40%，主张术中明确其性质，进一步指导手术范围[6]。多数淋巴结转移表现为隐性转移，在临床上无明显症状，故很难判断哪些淋巴结始终不会发展为临床转移[7]。

本组患者中淋巴结隐性转移率30.1%，cN0PTC患者隐性转移率较高，应行中央区淋巴结清扫术，年龄<45岁，肿瘤侵出腺叶Ⅵ区淋巴结转移率高，Ⅵ区淋巴结转移时Ⅱ～Ⅳ区淋巴结转移率随之增高，二者之间有相关性。故不同病情，不应仅局限于中央区淋巴结清扫术，应根据具体情况适当考虑：对原发灶侵出腺叶，探查可见明显Ⅵ区转移等情况的高危转移患者可行扩大中央区淋巴结清扫术，以期延缓或避免患者二次手术[8]。

行该术式患者各区淋巴结转移主要发生于Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ区淋巴结。本组发生跳跃淋巴结转移7例，跳跃式转移为肿瘤的临床处理增加了困难，目前术中并无适当的方法判断是否有跳跃转移，因此给临床医师提出了更高要求。

3.3 手术评价 PTC患者预后相对较好，因此对cN0PTC患者来讲，生存质量就更为重要。腺叶切除术、中央区淋巴结清扫、扩大中央区淋巴结清扫术颈前弧形切口即可完成，手术美观，创伤较小。功能性颈部淋巴结清扫术单臂弧形切口，创伤较大，术后颈部凹陷，外形破坏，可能导致颈部瘢痕挛缩转颈受限、肩下垂、抬肩障碍等不良后果。在术式选择上，要以完整切除原发灶和转移灶的基础上尽可能减少创伤为原则，减少复发所致的二次手术创伤。本组依据患者具体情况选择手术方式，均取得较满意效果。行功能性颈部淋巴结清扫术患者无严重不良反应，随访患者耐受较好。颈部切口可被衣领完全遮盖。

喉返神经是甲状腺手术中重要的处理因素之一，对患者术后生存质量影响重大，处理不好可致声音嘶哑，双侧损伤时甚至气管切开、终生带管。在甲状腺癌的手术中需解剖喉返神经，熟悉解剖、规范操作即使行双侧中央区淋巴结清扫术，也不增加喉返神经损伤率[9]。本组1例因肿瘤于入喉处侵犯喉返神经，无法解离，切断后予以神经断端吻合处理。甲状旁腺是甲状腺手术中另一重要的处理因素，甲状旁腺功能低下目前尚无有效激素替代疗法。术后水肿等原因可能致血供差、功能一过性低下，可予对症处理，对于二次手术的患者更应注意。本组患者中2例术后出现嘴唇麻木、轻度手足搐搦，治疗后好转。

对于cN0PTC患者的手术方式选择仍有待进一步实践分析，美国临床内分泌协会建议中央区淋巴结清扫术作为cN0PTC标准处理方式[10]。减少患者手术创伤、手术并发症，减轻患者经济负担，对每位患者予以个体化治疗是现代肿瘤治疗学原则。

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