应用Nd:YAG激光减轻牙周刮治术中疼痛的临床观察*

韩 笑 丁 芳 吕亚林 段向青 刘 莹 宣 玮

全国第三次口腔流行病学调查结果[1]：全国约40%的成人患牙周炎，牙龈出血检出率达77.6%，而牙周健康率仅为14%。但临床上只有不到10%的牙周炎患者接受过牙周系统治疗。除了患者对牙周病的认识不足之外，牙周机械治疗过程中的牙齿不适与疼痛是导致牙周病患者就诊率低、依从性差的重要原因之一。

以往研究证明[2]，Nd:YAG激光在牙周病治疗中具有良好的杀菌作用。激光照射对牙周袋内壁、病变根面均有作用,可作为牙周病辅助治疗的有力措施。本研究使用的Nd:YAG激光牙周治疗仪具有水气喷雾系统（水气喷雾量25ml／min），能降低激光产生的高温对牙体牙髓组织的损伤。通过对比Nd:YAG激光与传统牙周机械治疗在临床应用中的疼痛程度，探讨Nd:YAG激光在牙周病治疗中使疼痛敏感性降低的作用。

1.资料和方法

1.1 研究对象 从首都医科大学附属北京安贞医院口腔医疗中心2010年5月至2011年5月的门诊患者中随机选取101例60岁以上的中、重度慢性牙周炎患者，男性57例，女性44例，年龄61-74岁，平均年龄(63.6±3.8)岁。

入选标准 口内余留牙大于16颗，全口至少1/3以上位点的PD≥4mm，邻面附着丧失≥2mm。

排除标准 6个月内牙周治疗史；3个月内抗菌素药物治疗史；除患CP外全身健康，无糖尿病、心血管疾病和血液性疾病等系统性疾病；无吸烟史；无酗酒史所有患者填写调查问卷、签署知情同意书(本研究得到北京安贞医院伦理委员会批准)。

1.2 研究方法 所有患者龈上洁治后1周，按偶数、奇数随机法，在每例患者的左、右侧各选一侧使用Nd:YAG激光牙周治疗仪辅助超声+手用刮治器,另一侧使用超声+手用刮治器作为对照，两种牙周治疗方法间隔1周。激光治疗侧首先激光光纤以平行于牙根长轴的方向进入牙周袋内，持续做先贴近根面再贴近袋壁的近远中向的水平移动，然后按常规先使用龈下超声器械刮除大块牙石,再用手用刮治器刮除细小牙石和根面平整,最后再用激光光纤在袋内近远中向的水平移动,清除袋内残余牙石和止血。Kranendonk A[3]的一项体外实验研究表明，使用Genius Nd:YAG激光照射15s可有效杀死六种牙周致病菌。考虑到患者口腔内牙周袋致病菌的复杂程度及清除坏死的袋内上皮所需要的时间，每颗牙齿激光治疗时间平均约90s。牙周刮治术前、术后1个月、3个月行全口牙周检查，指标包括PLI、PD、AL、BI。

刮治后或激光治疗后即刻请患者进行视觉模拟评分法[4](Visual Analogue Scale,VAS)评分,即在无痛/剧痛之间划一条长线(一般长为100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。

激光参数及使用方法：

本研究使用的Nd:YAG激光牙周治疗仪是丹麦产Genius 9 SDL型Nd:YAG激光牙周治疗仪，激光波长为 1064nm（光纤直径为 600μm(0.002826cm2)，平均输出功率4W，脉冲频率50Hz，水气喷雾量25ml／min)光纤以平行于牙根长轴的方向进入牙周袋内，持续做近远中向的水平移动，每颗牙齿治疗60s-120s。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

101例牙周炎患者在牙周激光治疗和牙周刮治前全口牙周探诊，所有不正常位点(PD＞3mm)在牙周刮治侧平均PD值为4.61±0.92mm，激光治疗侧平均PD值为4.69±0.95mm，其差异无统计学意义(P＞0.05)。两侧的BI值和PLI值的差异也均无统计学意义(P＞0.05)。激光治疗侧的VAS值为1.67±0.67，牙周刮治侧的 VAS值为 6.18±0.87，激光治疗侧的VAS值明显低于牙周机械治疗侧，其差异有统计学意义(P＜0.01)。具体见表1。其中有两例由于曾经治疗引起的牙科恐惧症，坚决要求在局麻下进行治疗。治疗后仍诉激光侧较对照侧感觉更为舒适。

表1 牙周刮治侧和激光治疗侧VAS值比较

如表2所示，比较不同性别两侧VAS值的差异。101例牙周炎患者中男性57例，女性44例，无论是激光侧还是对照侧的VAS值比较，女性的VAS值大于男性，男性与女性无显著性差异(P＞0.05)。

表2 不同性别、年龄两侧VAS值比较(M±SD)

3.讨论

牙周病的基础治疗是牙周病治疗最重要的阶段，又称为消除病因的治疗，其中最关键的部分就是洁治、刮治和根面平整(scaling and root planning,SRP)，SRP是通过使用相应的器械来进行，因此又统称为机械治疗[5]。SRP主要目的是彻底清除牙面上可引起牙龈炎症的刺激因素，如菌斑、牙石、内毒素等，破坏菌斑生物膜的结构。在刮除龈下石时受细菌内毒素侵蚀的病变牙骨质也应去除，不可避免地会导致不同程度的牙本质暴露，成为术中、术后牙齿敏感、疼痛的主要原因。在刮除龈下石的同时，刮治器工作端的另一侧刃会将袋内壁炎症肉芽组织及残存的袋内上皮刮除，引起牙龈疼痛。

以往研究证明[6]，Nd:YAG激光照射对牙周袋内壁、病变根面均有作用,可作为牙周病辅助治疗的有力措施。Gold[7]采用Nd:YAG激光照射牙周袋内壁后,光镜下观察到24个患牙中83%完全去除袋内壁上皮,余者仅在冠方袋缘处见少许上皮基底细胞,结缔组织层表面光滑,细胞及纤维无明显改变,未见凝固性坏死及炭化。Tseng[8]报道激光照射可去除根面牙石。

有关Nd:YAG激光治疗牙周炎，国内外文献报道较少，Talat[9]近期研究显示，Nd:YAG激光治疗牙周炎不仅能有效改善牙周袋深度、附着丧失水平及出血指数等牙周临床指标，还能降低龈沟液中炎性因子水平。Qadri T[10]的研究发现Nd:YAG激光+牙周刮治术的治疗效果优于仅仅做牙周刮治术。Nd:YAG激光有效治疗牙周炎也取决于其参数的设置(水冷却、输出能量、脉冲频率和光纤直径)。有研究[11]报道，使用无水冷却、光纤直径为300μm的Nd:YAG激光治疗牙周炎对根面造成热损伤；使用有水冷却、光纤直径为600μm的Nd:YAG激光可以减少热损伤的危险。Israel[12]报道9W的Nd:YAG激光可对根面造成损伤；而Spencer[13]报道4W的Nd:YAG激光是安全的。本研究使用的Nd:YAG激光牙周治疗仪具有水气喷雾系统（水气喷雾量25ml／min），降低激光产生的高温对牙体牙髓组织的损伤，光纤直径为600μm，平均输出功率4W，可安全有效地进行牙周治疗。

激光可通过改变神经细胞膜的通透性或干扰钠泵来发挥止痛的效应[14]。激光的热能破坏神经末梢感受器,手术区的神经纤维的末端被热凝固,使术中和术后疼痛减轻。Nd:YAG激光可同时封闭毛细血管和毛细淋巴管,较传统手术出血少,术后反应轻,愈合快,在部分病例无需麻醉。因为Nd:YAG激光的脉冲放射时间为150 μs/次,明显低于神经反应。因而能产生麻醉效果,利用这种特性可选择性去除组织[15]。另外当牙本质受到激光照射后,牙本质小管内的水分迅速气化,管内的蛋白质凝固、炭化，封闭了牙本质小管或使牙本质小管变窄,因而形成即刻疼痛缓解作用[16,17]。

由于痛觉与其它普通感觉(如视觉、听觉)不同,是机体受各种伤害刺激后产生的主观感受,尚无客观的定性定量标准和方法。本研究使用国际通用的VAS评价指标进行治疗疼痛程度的评价，以101例慢性牙周炎患者为研究对象，随机自身对照，左、右侧分别给予激光治疗侧或牙周刮治侧，两侧的牙周炎症程度类似(PD值差异无统计学意义)。结果显示激光治疗侧的VAS值为1.67±0.67，牙周刮治侧的VAS值为6.18±0.87，激光治疗侧的VAS值明显低于牙周机械治疗侧，其差异有统计学意义(P＜0.01)。

年龄和性别也是与疼痛有关的生理因素。Hogeweg[19]发现男性的牙龈粘膜疼痛阈明显高于女性,女性较男性对疼痛刺激敏感。本研究虽然不同性别之间在激光侧和对照侧的VAS值比较无显著性差异，但女性组在激光侧和对照侧的VAS值均高于男性组，提示女性比男性对疼痛更敏感。与Hogeweg的研究结果一致[18]。

本研究通过研究Nd:YAG激光在101例慢性牙周炎患者牙周刮治术中的镇痛效果，证实了Nd:YAG激光在牙周病治疗中起到了使疼痛敏感程度降低的作用，为Nd:YAG激光在牙周病治疗中的广泛应用提供依据，有利于提高牙周病患者系统治疗的依从性，为广大牙周病患者带来福音。

当然本研究仅仅是术后疼痛的初步观察结果，关于Nd:YAG激光在牙周病治疗中应用的深入临床研究还需大样本、长时间追踪观察。

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