住院医嘱不合理用药分析及对策

常 瑛，赵培西，田 云，陈苏宁，朱艳荣，文爱东(第四军医大学西京医院药剂科，西安 710032)

医疗质量是医院发展的关键，而药物治疗水平是医疗质量的核心。现代医药工业的迅猛发展，使新药种类日益增多，临床不合理用药情况仍时有发生。不合理用药既影响疗效，增加不良反应，又加重患者负担。为提高我院合理用药水平，减少不合理用药现象的发生，我院开展的医护质量考核对临床合理用药起到了很大的促进和提高作用，笔者仅对我院质量考核中2010年1—10月住院医嘱进行抽查，并对医嘱中不合理用药情况进行全面分析和对策探讨，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

随机抽查我院2010年1—10月住院医嘱，每个月调阅全院77个病区所有出院病历，以2%比例随机抽取近150份进行审查，共计1 519份医嘱，依据《新编药物学》(16版)等相关专业书籍、文献及药品说明书［1-5］，对其中不合理用药的类型、不合格医嘱数等进行分类和统计。

2 结果

在1 519份医嘱中，不合理用药医嘱168张，占所抽查处方的11.05% ，不合理医嘱主要反映在用法用量不准确、超剂量使用药物、存在配伍禁忌等方面，见表1。

表1 不合理用药医嘱分类统计Tab1 Classified statistics of irrational prescriptions

3 分析

3.1 超剂量使用药物

(1)术前医嘱开酚磺乙胺，3 g，ivgtt，qd，预防手术出血，此药1日总量0.5～1.5 g。(2)注射用氨曲南静脉滴注时，最高浓度不超过2%，滴注时间宜30～60 min，医嘱浓度常为3%。(3)医嘱利巴韦林浓度1.5 mg·mL－1，qd。说明书规定利巴韦林在配制静脉滴注液时应稀释成浓度1 mg·mL－1的溶液，缓慢滴注，大剂量应用可致心脏损害，对有呼吸道疾病患者(慢性阻塞性肺病或哮喘者)可致呼吸困难、胸痛等。(4)医嘱维生素 B12注射液用量为 500 μg·d－1，正常剂量为 100 μg·d－1，维生素B12注射液可致过敏反应，甚至过敏性休克，不宜滥用。(5)硫酸氯吡格雷片，300 mg，po，qd。正确用法用量应为1次50或75 mg，po，qd。(6)医嘱颠茄片 1 次 20 mg，正常剂量为1次8 mg，超量可能会引起口干、便秘、出汗减少、口鼻咽喉及皮肤干燥、视力模糊，老年男性会出现排尿困难。(7)注射用鼠神经生长因子系从小鼠颌下腺中提取纯化的神经生长因子(mNGF)，说明书中明确指出该药应 1次 12 μg，qd，医嘱为1次30 μg，bid，明显超出说明书规定的给药剂量。(8)注射用胸腺肽200 mg溶于0.9%氯化钠注射液250 mL中，ivgitt，qd，其常规用量为1次20～80 mg，溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，qd。(9)注射用盐酸川芎嗪240 mg溶于0.9%氯化钠注射液100 mL中，ivgitt，qd，而《中国国家处方集》推荐的剂量为40～80 mg，稀释于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500 mL中静脉滴注，速度不宜过快，qd。(10)抗血栓形成药物棓丙酯最大日剂量为180 mg，患者为老年女性，使用 240 mg·d－1。(11)醋酸去氨加压素用于治疗和预防出血用成人量为1次0.3 μg·kg－1，患者体重为 60 kg，折算起来用量应为 18 μg，医嘱为 30 μg，qd，超出剂量范围。

3.2 处方用药存在配伍禁忌

(1)注射用泮托拉唑钠在酸性环境下较不稳定，只能用0.9%氯化钠注射液100 mL溶解后及时静脉滴注，如用葡萄糖注射液250 mL溶解，会造成pH值降低、稳定性变差，而医嘱中常将其溶解于其他溶剂或其他药物中。(2)维生素C与氨茶碱存在配伍禁忌，氨茶碱pH值为9，两者配伍会产生产气、变色等化学反应，降低效价。(3)丙胺酰谷氨酰胺注射液是一种高浓度溶液，输注前必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。药物的剂量根据分解代谢的程度和氨基酸的需要量而定。胃肠外营养每天供给氨基酸的最大剂量为2 g·kg－1，通过本品供给的氨基酸和谷氨酰胺量应计算在内，通过本品供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%。医嘱常以5%葡萄糖注射液100 mL混合滴注。(4)呋塞米注射液和5%的葡萄糖注射液原则上不能配伍，会发生中和产气、沉淀或效价降低等化学反应。呋塞米为有机酸，不溶于水，为了提高溶解性在其注射液中加入NaOH，《中华人民共和国药典》(2005版)规定葡萄糖注射液的pH值为3.2～5.5，所以两者在一起配伍是非常不安全的，应该使用氯化钠等渗注射液。(5)脂溶性维生素注射液Ⅱ辅料为注射用大豆油、注射用卵磷脂等，在使用时必须于无菌条件下加入脂肪乳注射液中供静脉输注，以保证输液的稳定性。医嘱以混合糖电解质注射液作为溶剂，会对脂溶性维生素的稳定性造成破坏，因此不宜配伍。(6)盐酸川芎嗪为中药注射剂，成分复杂，与门冬酸钾镁注射液等混合会出现白色混浊，加入液体稀释后澄清，建议将盐酸川芎嗪单独输注。(7)鹿瓜多肽注射液为复方制剂，按说明书要求静脉滴注时应加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500 mL中，医嘱则加入10%转化糖注射液250 mL中稀释使用。转化糖注射液系果糖与葡萄糖的复方制剂，与5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液的pH值、渗透压均存在差异，与鹿瓜多肽注射液配伍后不能保证溶液的稳定性。(8)地高辛片125 μg，qd与盐酸胺碘酮片0.2 g，qd胃管注入，后者降低肾及全身对地高辛的清除率而提高其血药浓度，可引起严重心动过缓。服用时应减少地高辛用药量，监测患者地高辛血清浓度和毒性反应指征，从而相应调整剂量。(9)10%氯化钾溶液15 mL，tid与螺内酯片20 mg，qd胃管注入，属于钾制剂和保钾利尿剂联用，增加高钾血症的风险，可能导致心律失常或心跳骤停。应避免联合应用，对于肾功不全患者，应密切监测血清钾的变化。

3.3 用法与用量不合理

(1)医嘱开注射用法莫替丁，1次40 mg，ivgtt，bid。其正确用法应是1次20 mg，bid。(2)注射用白眉蛇毒血凝酶为长白山白眉蝮蛇冻干蛇毒中提取分离出的血凝酶，含有类凝血酶和类凝血激酶。药物进入体内后会快速起效(5～30 min)，因此应以静脉推注、肌内注射或皮下注射作为给药方式。病例将药物加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，可能会影响药物的疗效。(3)核黄素磷酸钠注射液是核黄素补充剂，遇光易变质，给药途径为皮下、肌内注射或静脉注射。病例将其溶入5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，给药途径错误，影响药物疗效。(4)硝苯地平片为糖衣片，30 min即可达血药峰浓度，在重度高血压时嚼碎后含于舌下，可在10 min内出现降压效果。而硝苯地平缓释片外附薄膜衣层，在特定环境下可缓慢地非恒速释放，达血药峰浓度时间较长，为1.6～4 h，因此不宜将缓释片用于含服。(5)注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾 2.4 g，ivgtt，bid，正确用法与用量应是 ivgtt，1 次 1.2 g，每日3～4次。(6)注射用头孢曲松/他唑巴坦钠说明书中明确指出，成年人通常剂量每日2.0～4.0 g，分1～2次给药。病例用药3 g，ivgtt，bid;或1 次 2 g，tid。1 日总量 6 g，超过说明书规定的给药剂量。(7)薄芝糖肽注射液(2 mL∶5 mg)，静脉滴注，每日2支，用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250 mL稀释后静脉滴注，而医嘱常用转化糖注射液作溶剂。(8)复合磷酸氢钾注射液4 mL+N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 mL+葡萄糖氯化钠注射液500 mL，ivgtt，复合磷酸氢钾注射液(4 mL)静脉滴注需稀释200倍以上，如过量使用本品可出现高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛、胃肠道不适等，出现中毒症状，应立即停药。本品严禁直接注射，必须在医师指导下稀释200倍以上，方可经静脉滴注，并须注意控制滴注速度。

3.4 特殊人群用药未折算剂量

(1)多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，它是一种支气管扩张剂，可直接作用于支气管，松弛支气管平滑肌。静脉滴注时可将本品300 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100 mL中，缓慢静脉滴注，qd。病例患者78岁，本应使用成人剂量的 2/3～3/4即约 200 mg·d－1，但实际用量达600 mg·d－1，超出理论剂量。(2)注射用哌拉西林/舒巴坦钠(2∶1)大部分经肾脏代谢，静脉滴注时将本品6 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL中。病例患者为72岁的老年女性(＞65岁)，虽肝肾功检查结果基本正常，但不可避免存在生理性功能减退，因此，用药量宜酌减。(3)医嘱注射用氨溴索60 mg，bid。患者为肝癌、肝功能不全，说明书上注明严重者成人为1次30 mg，严重肝功能不全患者必要时剂量减半，日剂量不超过20 mg。(4)盐酸法舒地尔注射液给药后24 h内67%以原型及代谢产物的形式随尿液排泻，对肾脏有一定毒性，可见尿素氮(BUN)、肌酸酐升高及多尿，因此，肾功能不全时当适当减量。患者使用剂量为常用量60 mg，qd，并未考虑肾功能不全而进行剂量折算。

3.5 有禁忌证用药

(1)诊断以急性前壁心肌梗死入院，医嘱为盐酸曲美他嗪片，新近心肌梗死是其禁忌证之一。(2)诊断以急性肾衰竭入院，医嘱注射用果糖二磷酸钠，此药在急性肾衰竭时禁用;(3)诊断为新生儿肺炎伴新生儿贫血，医嘱为苯巴比妥，贫血是苯巴比妥的禁忌证之一，存在一定的安全隐患。(4)诊断颈部淋巴转移癌，医嘱为注射用顺铂50 mg，ivgtt，呋塞米注射液10 mg，iv，顺铂的用药说明指出为预防肾毒性，可在用药顺铂前后大量补液，以降低其血药浓度，增加其肾脏清除率，减少药物在肾小管中和聚积，但禁止使用呋噻米以增加尿量。

3.6 对策探讨

出现上述不合理用药的原因主要在于临床掌握药物相关知识不全面，只注重药物适应证，而忽略了药物药动学特点、药物相互作用、药物制剂等方面知识;其次是临床药师对患者的用药教育太少。针对上述原因可通过以下措施以减少不合理用药的出现:(1)加强临床用药自动化信息服务。目前药品信息量(药理学、药效学、药动学、注意事项等)非常大，单凭记忆难以掌握，随着我院《临床安全合理用药决策支持系统》(DRUGS)启动普及，利用计算机技术把疾病与如何用药联系起来，当医生开具医嘱时计算机会自动提示此病的相应用药指南，药物优选等级，药品的配伍禁忌和药物相互作用等信息，解决老百姓看病难、看病贵问题，目前该软件已在国内上百家医院试运行。(2)加强临床药学服务。随着新药的不断增加，临床医师很难掌握到一些新药物和新剂型的药物全信息，这要求临床药师真正深入临床工作，发现不合理用药医嘱时要及时通知处方医师进行核实、沟通和修正，减少不合理用药的发生，及时为临床医师、护士和患者提供正确的药学信息，全面提供药物咨询服务。(3)加强学习宣传教育。临床药师对临床医嘱进行点评后，提出分析报告并向医院相关职能部门上报，医院进行通报、组织学习和行政干预等手段来使临床用药存在的问题得到解决。

上述情况是我院住院医嘱中出现不合理用药的一些例子，总体而言，我院住院医嘱用药不合理情况类型多样。随着《临床安全合理用药决策支持系统》的正式实施和住院医嘱点评制度的建立和深入开展，临床合理用药水平将会得到进一步提高。

［1］陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第16版.北京:人民卫生出版社，2007.

［2］国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知［S］.2005 年版.北京:人民卫生出版社，2005.

［3］中国国家处方集编委会.中国国家处方集［S］.化学药品与生物制品卷.2010年版.北京:人民军医出版社，2010.

［4］四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考［M］.重庆:重庆出版社出版，2009.

［5］贾公孚，谢惠民.药物联用禁忌手册［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2001.