我院外科系统抗菌药物应用调查分析

尹志国，黄 炜(安康市中心医院药学部，安康 725000)

抗菌药物是临床应用最广，也是最易滥用的药物之一。在外科范畴内，抗菌药物的应用提高了手术的安全性，减少了手术后并发症的发生。然而，对抗菌药物的过分依赖，使抗菌药物不合理使用的情况变得更加严重［1］。为了摸清我院抗菌药物使用的现状，制订出符合我院实际情况的抗菌药物应用管理办法，对我院外科抗菌药物使用情况进行了调查。

1 资料与方法

1.1 资料

利用医院信息管理系统调出我院外科系统，包括妇科、产科2011年2月份(2月1日—2月28日)所有出院患者中手术患者病例546例，登记姓名、年龄、科室、住院号、出院诊断等基本信息。根据以上信息，在病案室中从546份终末病历中抽取212份病历，抽样率为38.8%。为了保证抽样的代表性，按以下原则进行抽样:(1)每个科室至少10份病历。(2)尽量覆盖各个病种，甲状腺、乳腺、腹外疝、阑尾、胆囊、泌尿结石、骨折内固定、宫外孕、剖宫产等典型手术至少每类手术10份病历。

1.2 方法

对212份病历抗菌药物应用情况，包括药物选择、用药时机、使用天数、用法与用量、联合用药及药物金额等方面内容进行详细记录，最后按预防用药、治疗用药和药物金额分别进行分类统计。

抗菌药物金额的统计方法为:抗菌药物总金额=某种抗菌药物使用的总支数×该药物每支的价格;抗菌药物不合理使用金额=不合理使用抗菌药物支数×该药物每支的价格。不合理使用支数为无指征用药的支数或有指征，但超过“评价标准”中规定的“合理使用时间”的那部分药品数量。

1.3 评价标准

参照卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发［2004］285号)的管理规定，结合医院临床实际情况，判断抗菌药物使用是否合理，见表1。

表1 抗菌药物应用合理性评价标准Tab1 Evaluating criteria for rationality of antibiotic use

2 结果

2.1 抗菌药物的使用率

212份病例中，Ⅰ类切口100例，Ⅱ类切口93例，Ⅲ类切口19例，全部使用了抗菌药物，抗菌药物使用率为100%，高于其他文献报道的水平［2］。

2.2 抗菌药物的选择

212份病例中，共使用了26种抗菌药物(不含口服抗菌药物)，其中使用率较高，排名前5位的抗菌药物用量分别为呋布西林2 158支、哌拉西林/舒巴坦钠1 423支、头孢替安1 376支、奥硝唑氯化钠注射液1 183瓶和头孢米诺986支。

2.3 用药时机

212份病例中，抗菌药物应用时机不合理的占41%，其中术前1 d以上就开始应用抗菌药物占30.6%，术前或手术过程中未使用抗菌药物，术后才用的占10.4%。

2.4 使用时间

212份病例中，抗菌药物使用时间为Ⅰ类切口手术预防用药时间为2 d以上，Ⅱ类切口为5 d以上，Ⅲ类切口为7 d以上，平均使用时间为8 d，使用时间最短的2 d，最长的25 d。严重超过了卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，尤其是术后用药时间较长。

2.5 用法与用量

212份病例中，用法与用量不合理的有51例，占24.1%。呋布西林为时间依赖性抗菌药物，给药次数为每日4次。本次调查中，呋布西林给药次数多为每日2次，或每日1次。奥硝唑氯化钠注射液用法用量为每12 h 1次，每次500 mg静脉滴注，而实际多为每日使用1次，用量1 000 mg。头孢替安(1次2.5 g)、克林霉素(1次1 800 mg)等用量偏大。

2.6 联合用药

212份病例中，联合使用抗菌药物132例，占62.3%;其中有56例无联合用药指征，占42.4%。二联用药有210例，占99%;只有2例为三联用药，见表2。

表2 外科212份手术病例抗菌药物应用情况统计Tab2 Use of antibiotics in 212 surgical patients

2.7 抗菌药物金额

对212份病例中使用抗菌药物品种数、抗菌药物总金额、抗菌药物不合理应用金额等分别按科室进行统计，结果见表3。

3 讨论

本次调查显示外科系统抗菌药物的使用率较高，不合理应用的情况较严重，特别是无指征联合用药，1种抗需氧菌和1种抗厌氧菌的药物联用的情况突出。抗菌药物的联合应用要有明确的指征，除涉及到结、直肠手术及阑尾手术、阴道手术可以加用甲硝唑外，其他的手术不应加用甲硝唑或奥硝唑。在联合用药比率较高的几个科室中，妇科、产科和普通外科的阑尾手术容易发生厌氧菌感染，采取以上方案联合用药属于合理范围。泌尿外科、骨科和普通外科的胆囊、乳腺手术使用1种抗需氧菌和1种抗厌氧菌的药物联合，属于不合理用药。

表3 外科212份病例抗菌药物费用统计Tab3 Antibiotic costs for 212 surgical patients

从抗菌药物的品种分析，外科手术预防性使用抗菌药物的针对性不强，用药档次较高。卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫医政发［2009］38号)文件明确规定，甲状腺、乳腺、腹外疝和骨科等Ⅰ类切口手术，属于头颈、胸壁或四肢手术，以预防革兰阳性葡萄球菌感染为主，应使用第1代头孢菌素。实际却选择了广谱半合成青霉素呋布西林、第2代头孢菌素头孢替安、克林霉素等。胆囊、剖宫产、妇科、泌尿外科等Ⅱ类切口手术，主要预防革兰阴性杆菌感染为主，38号文件规定使用第1、2代头孢菌素。实际却使用了第3代头孢菌素类(头孢唑肟、头孢甲肟)或头霉素类(头孢米诺、头孢西丁)、β-内酰胺酶抑制剂哌拉西林/舒巴坦等;妇科、剖宫产、阑尾手术可以应用甲硝唑预防厌氧菌感染，却全部使用了奥硝唑氯化钠注射液。

本次调查显示围术期抗菌药物使用时机不合理的比例较高，主要表现在手术开始前1 d使用抗菌药物，有的术前3 d，甚至住院第1 d就开始使用抗菌药物。外科手术预防性使用抗菌药物时，抗菌药物的应用时机甚至比药物选择更为重要［3］。合理应用时间是术前30 min～2 h。用药过早，造成药物浪费，加重患者的经济负担，且容易产生药品不良反应，诱发药源性疾病。另外，有一部分患者术前不用抗菌药物，术后再用，这种情况也属于用药时机不合理。外科手术预防性使用抗菌药物的目的是预防手术切口感染、手术部位感染及术后可能发生的全身性感染，这就需要手术切口暴露时，局部组织中已经达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度，并且抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h［4］。因此术前不用抗菌药物，术后再用，特别是手术完成4 h之后才用，达不到预防用药的目的，往往无效。

本次调查中外科围术期抗菌药物使用时间普遍过长，主要表现为术后用药时间长。38号文件规定，Ⅰ类切口手术总的预防时间不超过24 h;Ⅱ类切口手术预防用药时间为24 h，必要时延长至48 h;Ⅲ类切口手术可依据患者情况酌量延长。而实际情况用药3 d以内占17%，与Ⅰ、Ⅱ切口手术所占比率91%严重不符。一般认为，除了治疗已确定的感染外，术后预防性使用抗菌药物并无价值，对于术前已有感染者，手术后前24 h用药数次可能有效，但无需连用多日。

本次调查显示，在我院外科系统抗菌药物应用中，科室之间差别较大。如联合用药问题，泌尿外科和妇科较严重，神经外科较少联合用药。围术期抗菌药物预防应用时机普通外科比较合理，神经外科和泌尿外科不合理的情况较多。抗菌药物不合理费用泌尿外科最高，产科较低。说明在抗菌药物的临床应用中，科室管理人员起关键作用。要想管好抗菌药物的应用，首先要提高科室管理人员的认识。

从2011年开始，卫生部将开展为期3年的抗菌药物专项整治活动，并出台了《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(卫医政发［2011］56号)。针对外科抗菌药物应用中存在的不合理现象，医院应遵照卫生部56号文件精神，结合本院实际情况采取以下措施:(1)成立抗菌药物临床应用管理领导小组和抗菌药物临床应用管理工作组。(2)制订本院抗菌药物临床应用专项整治活动方案。(3)加强抗菌药物临床应用的分级分线管理及抗菌药物处方权限管理。(4)建立抗菌药物处方(医嘱)点评制度及抗菌药物临床应用监测和超常预警机制。(5)建立抗菌药物临床应用管理奖惩制度。抗菌药物临床应用的规范，需要全院医师、药师、检验人员共同努力及医务部门的强制监管，希望医院能够早日实现安全、有效、经济地使用抗菌药物，保障患者的用药安全。

［1］林焕泽，杨 华，吴秀荣.外科系统抗菌药物联用的调查分析［J］.抗感染药学，2006，3(4):171.

［2］王兰州，姜文亭，贾 氢，等.医院外科抗菌药物使用调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(17):2655.

［3］黎沾良.抗菌药物在外科领域的应用［Z］.抗菌药物临床应用论文汇编，2005.

［4］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.