药物监测在药学服务中的应用Δ

谢 华，王 荣，贾正平，徐丽婷(兰州军区兰州总医院临床药理基地，兰州 730050)

药学服务(pharmaceutical care，PC)已经不是一个陌生的概念，随着社会的发展和需求，无论是医务人员还是患者都更加需要这方面的知识与指导，所以临床药师在这一领域里起着承上启下的重要作用。药学服务是药师应用药学专业知识向公众(含医务人员、患者及其家属)提供直接、负责、与药物使用有关的监护，以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善与提高人类生活质量的理想目标［1-5］。药师在药学监护工作中与患者或医、护人员共同设定并实施治疗计划，认真观察患者出现药物治疗效果的全过程，发现潜在的和实际存在的与药物有关的问题，解决实际存在的用药问题，预防潜在的用药问题的发生，并做好相应的记录。临床药师通过药历管理、服药指导和治疗药物监测(TDM)等方面的工作对患者进行药学服务。因为是直接接触患者，并且要明确、及时地解决有关问题，因此临床药师责任重大。除了疾病的诊断之外，临床药师要参与患者的整个治疗过程，对药物治疗做出综合评价，发现和报告药物过敏反应及副作用，最大限度地降低药品不良反应及有害的药物相互作用发生。由于需要监测的药物有效剂量及个体差异很大，药物的血药浓度与其疗效及不良反应又有密切关系，为了更好地为临床提供个体化用药的依据，做好药学服务工作，药物监测是最主要的手段之一。2004—2010年我院对7种药物4 803例次的血药浓度进行了监测，根据每个患者的具体情况进行个体化用药，最终都达到了满意的疗效，极大地推动了我院的药学服务工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2004—2010年我院住院患者及门诊患者4 803例次7种药物进行血药浓度监测，其中男性 3 120例，女性1 683例;年龄1个月～97岁;地高辛106例、丙戊酸1 751例、苯巴比妥502例、卡马西平231例、环孢霉素2 199例、其他(甲氨蝶呤7例、他克莫司7例)。

1.2 给药方案及取样

口服或静脉滴注达到稳态后(5～7个血浆半衰期)清晨空腹采血，怀疑中毒者及时采血测定。

1.3 血药浓度测定方法

采用TDX(FLX)、AxSYM血药浓度测定仪(美国雅培制药有限公司)及相应配套的进口专用各试剂盒，按其操作规程进行血药浓度监测。

2 结果

2.1 血药浓度监测患者年龄分布状况

抗癫痫药使用中0～20岁患者 ＞80%，＞60岁的患者＞3%，二者合计占总例数的85%以上。由于患儿处于生长发育阶段，体重增加较快，存在明显的个体差异，应定期监测血药质量浓度，对用药剂量做及时调整;老年患者多数伴有各种疾病，同时生理功能和代偿能力逐年衰退，对药物的敏感度增加，对这2类特殊人群进行血药质量浓度监测非常重要。免疫抑制剂环孢素使用中20～60岁患者＞90%，其他年龄段患者＜5%，表明20～60岁年龄段为各类移植后免疫抑制剂使用频率较高期，这与各类习惯和工作压力较大有关，提示应加强锻炼、注意休息、提高身体素质。其他类中主要以地高辛为主，＞50岁患者所占比例较大，见表1。

2.2 7年中7种抗癫痫药血药浓度监测

7年监测7种治疗监测药物中，以环孢素的监测例数最多，占总例次数的45.78%;以丙戊酸的监测例数为次之，且逐年上升，占总例次数的36.46%，丙戊酸为广谱抗癫痫药，不良反应少、口服吸收快而完全、生物利用度高，因此临床使用率逐年增加;随着他克莫司加入医保，环孢素由于不良反应较大，自2008年以来监测结果显示呈下降趋势，见表2。

表1 患者的年龄分布Tab1 Age distribution of patients

表2 7种药物浓度监测统计Tab2 Drug concentrations of 7 drugs monitored

2.3 7种抗癫痫药血药浓度监测与治疗窗的关系

低于治疗窗的比例约占总数的24.98%，应引起临床注意，提示除了注意采血时间对浓度测定结果影响外，同时应注意生长发育阶段的患儿，体重增加较快，应及时增加剂量;高于治疗窗的比例约占总数的11.24%，应引起临床注意用药剂量，及时调整剂量并监测肝肾功能，见表3。因此，合理调整给药间隔，严格遵守服药时间，避免药物峰谷浓度波动，保证疗效稳定，医生应注意对患者给药前谷质量浓度及时调整用药。

3 讨论

随着社会的发展，临床和患者对药学服务的要求越来越高，这就需要我们临床药师用更加全面的专业知识对所遇到的问题进行解释和指导，使患者的用药更加合理经济，减少不良反应，从而提高患者的生活质量。做好药物监测工作将会更好地为药学服务，极大推动药学服务工作。具体如下:

3.1 掌握患者的基本信息是药物监测和做好药学服务的基础

几年来对在我院做监测的患者均建立了详细的药历(包括年龄、性别、体重、家族史、疾病诊断、服用药物、剂量、合并用药情况、定期相关检查及监测结果等)，并有专门的药师进行登记和保存，可为药物监测建立足够的资源。对特殊的患者进行特别关注和长期跟踪，并随时进行电话回访，在第一时间掌握详细的资料，分析患者的病情、制定合理的用药方案及建议，为提高患者的生活质量打下了坚实的基础。在长期的监测工作中得到了广大患者的信任及依赖，与许多患者建立了长期的联系，便于患者有问题第一时间与医院联系。临床药学工作不仅需要专业知识，更重要的是还需要以各种实验数据为依据调整剂量，根据患者实际情况进行个体化用药。治疗药物监测结果为医生提供了可靠的临床依据，也为患者合理、安全、有效的用药提供了帮助。

表3 7种抗癫痫药血药浓度监测与治疗窗的关系Tab3 Blood concentrations of 7 antiepileptic drugs under monitoring in relation to therapeutic window

3.2 发放治疗药物监测信息手册，提高患者依从性和疗效

印制和发放了治疗药物监测信息手册，手册中首先对治疗药物监测的基本知识进行了介绍，可以使患者对治疗药物监测的意义有初步的认识，为患者以后的监测和依从性提供参考;对患者的基本信息、临床诊断、病史及用药史进行详细询问和记录;对每次监测的结果进行记录，详细询问用药剂量及合并用药情况，根据监测结果对患者进行个体化用药设计及建议，并告知患者下次监测时间，此工作的开展不但提高了患者的依从性，同时，指导患者合理服用药物［6］。在监测过程中发现，浓度偏低及复发的患者中普遍存在对此类病的基本知识缺乏、服药依从性差、常漏服或私自停药现象。同时，经常听取患者的建议，对患者进行相关知识的讲座，提高他们对药物监测重要性的认识，对依从性差的患者进行单独解释和讲解。特别关注儿童患者和老年患者，对于儿童患者服药时，提醒其父母要监督患儿服药，同时应观察患儿用药后的反应，尤其在刚调整给药方案后，应及时与医务人员、药师保持联系，深刻认识到患儿正处于生长发育阶段，随着年龄增长，体重的增长也很快，应该定期做血药浓度监测，以免因体重增加导致血药浓度下降致使疾病的复发。如1例患癫痫症的9岁女童，因长期服用抗癫痫药，从未监测药物浓度，因病情控制不佳，到我院就诊，医生建议进行血药浓度监测，监测结果为127.7 μg·mL－1，超过监测值上限，同时生化结果显示肝功能出现异常。根据患儿情况调整用药剂量，并进行保肝治疗，告知下次就诊时间，随后连续监测2 次，结果分别为71.95 和82.65 μg·mL－1，肝功恢复正常。

3.3 药师与患者进行有效的沟通是工作的必备技巧

所监测的肾、肝、心脏、骨髓移植的患者大都家庭条件一般，而癫痫症患儿家长最大的忧虑来自于精神上和经济上，特别是经济问题对每个家庭来说都是很大的负担，这就需要药师不但要有责任心、爱心，同时还要学会听取患者本人和家人的倾诉，这对于患者及其家属本身而言也是一种宣泄和安慰。同时，提醒这类人群，一定要提高依从性，及时进行药物监测是提高患者生活质量和节省费用的最好办法，通过及时沟通，所监测的患者中大多数都能积极配合治疗，并能详细叙述患病过程以及治疗情况，这提供了可贵的第一手临床资料，为合理的设计个体化用药方案提供了可靠的依据。药物监测工作的开展不但能指导患者合理用药减少用药量，同时在很大程度上减少了患者家庭的经济负担，从而使患者的疗效及生活质量都有了很大的提高，受到了患者的好评。与服用免疫抑制剂的患者和癫痫症患者建立了互相信赖与依从的关系，当他们遇到用药问题时首先想到的就是与医师、药师沟通，听取建议与指导，患者用药咨询的项目主要包括用药信息、肝肾功能不全患者的剂量调整、药动学、营养支持、患者的用药史，这就促进药师学习更多的专业知识和理论基础，提高自身素质和修养。

3.4 药物监测是合理用药的有效依据之一

合理用药在药学服务中起着重要的作用，这包括选药正确、剂量适当、给药方法适宜、联合用药合理。目前我国不合理用药现象较严重，不但给患者增加了经济负担，更严重的是给患者带来了痛苦。1例4岁患儿，女，腹痛，按蛔虫感染治疗效果不佳。2003年4月腹痛加重，在当地县医院使用镇静剂治疗半月腹痛减轻，随后来我院诊治，做脑电图显示异常，医生给予苯巴比妥30 mg，每日2次，维生素B610 mg，每日3次，肌苷0.1 g，每日3次，症状控制。3个月后突然来我院再次就诊，腹痛剧烈。家长主诉当地中医诊所就诊，给予纯中药胶囊制剂，服用2周后病情加重，经血药浓度监测结果发现患者体内含有卡马西平、苯巴比妥和丙戊酸，监测结果分别为1.58、36.44和0.1 μg·mL－1，证实中药胶囊内含有西药成分，是患者病情加重的主要原因。不合理用药在癫痫患者中尤为突出，癫痫疾病困扰者广大患儿的家庭，为了尽早治愈，许多家长有病乱投医，听信传言到一些不正规的医院就医，出现不合理用药现象。如抗癫痫中药制剂添加西药成分、多种抗癫痫药联用等，如1例患儿同时服用11种抗癫痫药，贻误治疗时机，造成复发，极大影响了患者的生活质量，在我们的指导下，及时停药和调整用药，避免了对患儿身体更大的损害。药物监测虽不能从根本上解决问题，但为临床选药正确、剂量适当、给药方法适宜、联合用药合理提供了可靠的依据。同时，需要临床药师应具备药物监测相关知识，根据患者的情况监测结果以及临床相关检查的信息做出正确的判断，从而给予合理的用药指导及建议。

3.5 药物监测知识的宣传是做好药学服务的保障

药学监测知识应普及到医生、护士和广大患者，医药护人员从专业角度认识对患者进行治疗用药，而患者则从疾病重要性方面认识提高了依从性。因此，宣教药学监测知识的重要性是十分必要，临床药师可以临床药学为基础，以药学监测为手段，通过理论结合实践，不仅可以提高临床医生、护士合理用药的水平，还可以提高广大患者的药患意识，使用药的有效性、安全性、经济性得到保障，还可以最大限度减少不良反应的发生，提高生活质量。

总之，药物监测工作是临床药学工作的一部分，经验表明，通过获得最终的患者体内药物浓度，真正做到个体化用药，保证了合理、安全、有效用药，为做好药学服务工作提供了有利的支撑。

［1］谢 华，谢景文，王 荣，等.药学监护在癫痫疾病中应用的体会［J］.药学实践杂志，2007，25(3):166.

［2］谢 华，谢景文，贾正平，等.抗癫痫药的合理应用［J］.中国药物应用与监测，2007，3:61.

［3］谢 华，王 荣，谢景文，等.3种抗癫痫药血药浓度监测及临床用药分析［J］.西北国防医学杂志，2006，27(5):375.

［4］李 艳.临床药物服务在合理用药中的作用［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(3):237.

［5］丘宏强，方令平，吴雪梅，等.我院开展治疗药物监测的体会［J］.中国药房，2010，21(37):3551.

［6］李金恒.临床治疗药物监测的方法和应用［M］.北京:人民卫生出版社，2003:165.