酚妥拉明复合硫酸镁在肾上腺嗜铬细胞瘤腹腔镜手术治疗的临床观察

石显江

(广西梧州市工人医院麻醉科 广西梧州 543000)

随着腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用,已成为肾上腺肿瘤经腹腔镜手术治疗的标准方式[1]。我院从2007年1月至2010年12月共完成17例腹腔镜下行嗜铬细胞瘤切除术的麻醉,术中使用酚妥拉明及硫酸镁复合液进行控制降压,取得较好效果,报道如下。

表1 各时点血流动力学变化表(±s)

表1 各时点血流动力学变化表(±s)

注：于麻醉前比较,*P＜0.05,**P＜0.01

指标 麻醉前 插管后1 探查肿瘤时 切除肿瘤后 手术结束SBP(p/Kpa) 18.7±2.8 15.7±3.6 (23.9±2.8)** (15.6±2.9)** (15.5±2.1)*DBP(p/Kpa) 13.5±1.9 9.9±2.0 (16.1±2.1)** (9.1±1.5)* (9.8±1.4)*HR(bpm/min) 81±17 74±14 91±18* 83±12 73±12

1 资料与方法

1.1 一般资料

术前经血浆儿茶酚胺测定检查诊断为嗜铬细胞瘤病人17例,均拟在腹腔镜下行嗜铬细胞瘤切除术。其中男11例,女6例,年龄32～57岁,ASAⅡ～Ⅲ级,肿瘤位于右肾上腺12例,左肾上腺5例。其中一女性患者诊断为双侧肾上腺肿瘤。1例男性55岁合并有扩张性心肌病的患者(经系统的心血管内科治疗并行冠脉造影,心功能改善后进行腹腔镜下手术)。

1.2 术前准备

术前服用a受体阻断剂盐酸酚苄明10～20mg/次,2～3次/日,使收缩压控制在130～160(140±15)mmHg。心率HR＞110次/min,用心得安10～20mg,3次/日,控制心率70～100(80±13)次/min以内。进行控制血压,及按病情适当进行纠正电解质紊乱及补液治疗等对症治疗。术前30min常规东莨菪碱0 3mg,鲁米那0.2mg肌注。

1.3 麻醉方法

本组病人都采用全凭静脉全身麻醉,所有病人均进行IBP、ECG、ETCO2、SPO2、CVP项目的监测。在麻醉诱导前先行局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管测压。在有创血压的监测下进行全醉诱导。麻醉诱导使用米唑安定0.02mg／kg,异丙酚2～4mg/kg,舒芬太尼0.25～0.5ug/kg维库溴铵0.1mg/kg。麻醉维持用舒芬太尼0.2ug/kg·h、维库溴铵0.1mg/kg·h及异丙酚4～6mg/kg·h持续泵入。根据病人术中反应间断吸入异氟醚。在插管后进行双腔深静脉穿刺并连接传感器持续监测CVP,手术开始前根据CVP来进行扩容治疗。在手术中根据血压变化使用酚妥拉明及硫酸镁复合液(酚妥拉明20mg硫酸镁10g共稀释为50mL)静脉微泵注至肿瘤切除。术中进行控制降压维持收缩压在110～140mmHg的水平,如使用酚妥拉明及硫酸镁复合液降压效果不明显,血压 180mmHg(如手术操作刺激大,循环激烈变化)或者出现高血压危象时经快速推注酚妥拉明及硫酸镁复合液效果不明显时,需要合并硝普钠,及美洛托尔进行联合治疗。术中维持中心静脉压在13～15cmH2O。在瘤体切除前要根据CVP进行容量治疗。在探查、分离肿瘤时若心率HR＞120次/min时,使用艾司洛尔调控心率;阻断肿瘤血管和切除肿瘤时停注降压药,血压低于90mmHg时给予去甲肾上腺素缓慢泵注射维持动脉压。血压低于90mmHg时给予去甲肾上腺素缓慢泵注射维持动脉压。

1.4 统计学处理

2 结果

所有的患者都顺利完成手术,双侧肾上腺嗜铬细胞瘤的病人在完成一侧手术后休息1个月后再进行对侧的肿瘤切除。合并有扩张型心肌病的病人无心衰和恶性心律失常出现。在探查肿瘤和分离肿瘤的过程中血压有明显变化(P 0.01),其中例收缩压在高为160mmHg需要加快注射酚妥拉明复合硫酸镁复合液。5例因快速推注不能控制血压而需使用硝普钠进行降压。在肿瘤结扎完相关的动静脉后,停止注射酚妥拉明复合硫酸镁复合液,血压明显下降。2例需使用去甲肾上腺素来维持血压,其余15例患者血压虽然较入室的低,但不需要使用药物的治疗。切除后所有患者在手术中的血压均能控制满意,无恶性心律失常心衰及肺水肿的出现,均治愈出院。

3 讨论

肾上腺嗜铬细胞瘤切除术是泌尿外科很大风险的手术常规开腹手术术野深,手术创伤大。腹腔镜手术创伤小了,术中术野清晰。但手术体位和气腹的建立对心、肺等脏器的影响是很大的。同时气腹建立导致CO2的吸收会引起二氧化碳潴留,产生高碳酸血症。故在建立气腹时应注意充气速度,限制气腹压在8～10mmHg范围,避免高气腹刺激儿茶酚胺的分泌导致循环的变化[2]。并做好PETCO2和血气的监测,并根据测量结果调节呼吸机的数据,适量施行过度通气,尽量缩短手术时间,避免产生高碳酸血症[3]。

硫酸镁被认为能抑制肾上腺髓质及其周围肾上腺素能神经释放儿茶酚胺,直接阻滞儿茶酚胺受体,扩张血管壁[4]。抑制L型钙通道而抗心律失常。还可治疗各种快速心律失常,能缓解支气管痉挛。而酚妥拉明是经典的α受体阻滞药,它既有突触前α2受体阻断作用,又有突触后α受体阻断作用对血管平滑肌有直接松弛作用,对血管有扩张的作用。二者联合使用在手术中能较好的对术中循环体征的调控。

在本组病例中在探查肿瘤及分离肿瘤时血压明显出现升高(P 0.01),其中有5例因血压高至180mmHg以上(最高达220/140mmHg)需要使用硝普钠进行复合降压的,在气腹及探查肿瘤时心率明显增快心率(P 0.05),同时血压增高,需要快速推注酚妥拉明硫酸镁复合液进行控制。

本组病例显示酚妥拉明复合硫酸镁复合液使用微量注射泵持续注射用于腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除手术麻醉的降压效果好,心律血压控制平稳,是一种比较好的控制降压的办法。

[1] 张旭,叶章群,宋晓东,等.腹腔镜和后腹膜肾上腺手术与开放性肾上腺手术疗效的比较(附93例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(6)：332～334.

[2] Sood J,Jayaraman L,Kumra VP,et al.Laparoscopic approach to pheochromocytoma：is a lower intraabdominal pressure helpful[J].Anesth Analg,2006,102：637～641.

[3] 高元兴,吴进泽,胡正扬,等.腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理[J].浙江临床医学,2005,7：690～691.

[4] 张健,左祥生.肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中应用硫酸镁对血小儿茶酚胺与皮质醇的影响[J].临床麻醉学杂志,1998(4)：221～222.