皮瓣血管危象的临床变化及处理

蒋靖兰 朱本白(河南省永城市人民医院 河南永城 476600)

皮瓣转移术后,皮瓣血管危象是影响皮瓣生成的最为严重的并发症,若处理失当,将导致皮瓣坏死而至手术失败,只有分析清楚造成血管危象的原因,采取针对性的措施予以补救,才可能化险为夷。2007年3月至2008年12月,我科共处理皮瓣血管危象12例,现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共12例,男8例,女4例,年龄16～53岁,共12个皮瓣手术后出现血管危象。皮瓣类型：随意皮瓣6个、轴型皮瓣6个(其中血管蒂岛状皮瓣2个)。血管危象类型：动脉供血障碍4个,静脉回流障碍8个。

1.2 临床表现

本组中4例出现动脉供血障碍,引起的原因有多种,其中1例为血管痉挛,1例为皮瓣蒂部受压,1例为皮瓣下血肿形成,1例为皮瓣涉及范围过大;8例静脉回流障碍者,5例因皮瓣蒂部受压,2例因皮瓣下血肿形成,1例因术中损伤静脉。临床表现：动脉供血障碍者主要表现为皮瓣的远端皮肤颜色苍白,局部温度下降,边缘无血液渗出,游离皮瓣整个皮瓣颜色不转红润,呈苍白色或花斑状,皮瓣边缘无渗血,吻合的血管不充盈[1]。静脉回流障碍者主要表现为皮肤颜色由红润变为紫红或暗红,皮肤温度下降,毛细血管充盈时间由过速而逐渐消失,组织张力明显增高,肿胀有水泡,边缘出血呈暗红色[2]。

1.3 观察

血管危象是造成皮瓣组织坏死的重要因素,能及时准确地观察,正确的判断和处理血管危象是皮瓣能否成活的关键。如表1所示。

2 处理

首先仔细检查,找出原因,再采取针对性的处理措施。

(1)血肿形成者,拆开部分缝线后,清除皮瓣下血肿,充分止血。

(2)皮瓣蒂部受压者,松解蒂部敷料;若为蒂部血肿压迫则清除血肿;若为蒂部水肿后张力过大则拆除蒂部缝线以减轻张力,经变下隧道转移者可根据情况切开蒂部隧道表面的皮肤以减轻张力。

(3)血管痉挛着或血管本身供血量不足者,作为必要的镇静止痛,精神安慰,以烤灯照射局部保温,并肌肉注射盐酸罂粟碱以扩张血管,以肝素等降低血液粘性。

(4)体位：静脉回流障碍者,抬高患肢,采用瓣高于蒂的体位;动脉供血不足者,放低患肢,采用蒂高于瓣的体位。

(5)静脉回流障碍经前述处理未改善者,采用皮瓣远端加压包扎,顺静脉回流方向按摩皮瓣;仍无明显改善者将皮瓣远端缝线拆开,在皮瓣远端进行放血治疗。

3 结果

本组共12例皮瓣出现学运障碍,经处理后皮瓣远端坏死1个,皮瓣最终成活11例。

(1)出现皮瓣远端坏死的1个皮瓣因为皮瓣涉及范围过大,经再次手术切除坏死部分而重新修复后伤口愈合。

(2)皮瓣最终成活的11例中：2例蒂部受压这及3例皮瓣下血肿形成者术后出现皮瓣表层坏死,经擦药后新生表皮生长,皮瓣最终成活而伤口愈合,计为皮瓣成活组。

(3)另6例皮瓣经相应处理后血运恢复,皮瓣成活好,伤口Ⅰ期愈合。本组未出现伤口感染。12例皮瓣中4例皮瓣获随访3～6m,局部皮肤柔软,弹性好,未出现瘢痕挛缩。

表1 动、静脉危象观察鉴别表

4 典型病例

桑红,女,25岁。石头砸伤左拇趾后3h入院,入院经清创后,见拇趾基部背侧皮肤缺损伴关节外露,以左第二趾背侧皮瓣修复。术后4h患者感患处疼痛难忍,检查见皮瓣苍白、发冷,考虑动脉供血障碍,经肝素治疗以及镇静、止痛、保温处理1h,皮瓣颜色恢复红润,血管充盈反应良好,皮瓣最终成活。

5 讨论

(1)术后应严密观察皮瓣的血运情况,皮瓣血管危象是整形外科常见的并发症,易致皮瓣坏死,导致手术失败。应严密观察皮瓣的颜色、温度、毛细血管充盈反应,以利早期发现和处理血运异常,若皮瓣血运障碍持续时间过长将导致皮瓣坏死。若出现皮瓣苍白、发冷、毛细血管充盈反应延迟,则为动脉供血障碍;若出现皮瓣发暗、水肿、起水泡,则为静脉回流障碍,要注意区别,分别处理。

(2)应及早作出恰当的处理,寒冷、疼痛、精神紧张、吸烟等都可引起血管痉挛,对血管痉挛者,局部保温、镇静止痛、精神安慰,禁烟是必不可少的措施。蒂部包扎过紧,蒂部受牵拉或扭转,蒂部水肿压迫均可使血管受压,压迫轻者影响静脉回流,重者影响动脉供血,松解类似压迫是处理的关键。皮瓣下血肿不仅可直接压迫血管引起皮瓣血运障碍,而且血肿可产生毒性作用引起动脉痉挛,一旦发现血肿形成,就应立即清除血肿,以避免皮瓣坏死。

[1] 王澍寰.手外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,1999.104.

[2] 吕青.现代创伤显微外科护理学[M].北京：人民军医出版社,2001：8.ISBN7-80157-208-7.201.