273例腭裂手术治疗回顾性分析

邓 伟 柳庆君 刘国旗 王 杰 董 钏 张玲燕 雷小燕

（四川省绵阳市中心医院耳鼻咽喉科，四川 绵阳621000）

随着医学的发展，产前检查的不断普及，各种畸形儿的比例有所下降，但先天性腭裂依然是口腔颌面最常见的发育畸形。腭裂主要表现为悬雍垂，软腭和硬腭不同程度的裂开畸形，轻者，可影响发音、进食、吮吸，表现为进食鼻腔反流，腭裂语音，反复发作的中耳炎等，重者，由于颌骨生长异常，出现面中部塌陷及特征性蝶形脸，牙列紊乱等。腭裂导致的形态畸形和生理功能障碍，尤其是语言功能紊乱和咬合关系紊乱等，对患者的日常生活学习工作等均带来不利影响，还可造成患者的心理障碍。在边远贫困地区，由于孕期保健和产前检查水平较低，腭裂患者更多见。大量腭裂患者面临被家庭和社会抛弃的危险，亟需得到手术帮助。微笑列车项目是专门为唇腭裂患儿设立的一慈善项目，绵阳市中心医院自2002年加入微笑列车项目后，完成了大量的腭裂修复术，现将临床治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

收集绵阳市中心医院273例 “微笑列车”项目腭裂手术患者的一般情况，其中男153例，女120例，最小年龄2.5岁，最大年龄38岁，平均7.6岁。其中软腭裂2例；不完全腭裂118例；单侧完全腭裂131例；双侧完全腭裂19例，隐裂3例。分娩时平均父亲年龄为32.9岁，分娩时平均母亲年龄为31.7岁，120例伴唇裂，29例患者有腭裂家族史，右位心2例，全脏器转位1例。

1.2 方法

1.2.1 术前评估

采集患者详细病史及体格检查情况、查血常规、血型、输血前9项检查、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图等，评估畸形严重程度和手术难度。术前辅助检查无绝对手术禁忌则安排手术。要求血红蛋白不低于100g/L，凝血功能基本正常，无近期感染征象，腭部组织能满足手术修复需求。详细告知患者该手术方式及可能导致的并发症和效果。尤其是年长儿和成年患者，告知语音恢复困难等事宜。利用中国儿童生长发育量表对18岁以下患者身高和体质量发育状况进行评估。

1.2.2 手术及麻醉方法

全部病例采取经口腔气管插管，控制性低压麻醉技术全麻后实施手术，利用控制麻醉深度，将成年患者血压控制在80/50mmHg，儿童70/40mmHg水平。切开黏膜前，腭部注射含1∶20万肾上腺素的利多卡因5mL，以减少出血和减小手术刺激。软腭裂直接行切开缝合术；隐裂采取切开口内黏膜保留鼻低黏膜肌肉加强缝合的术式，不完全腭裂采用两瓣法或兰氏法修复；单侧完全腭裂采用三瓣法或四瓣法修复；双侧完全腭裂采用四瓣法结合梨骨黏膜瓣修复。Ⅱ度、Ⅲ度腭裂的双侧松弛切口内常规填塞碘仿纱条，腭部碘仿纱块覆盖，牙间缝扎固定。

1.2.3 术后处理

手术后按腭裂术后常规护理，因腭裂患者几乎均伴有不同程度的鼻炎，加之腭部异物填塞等因素，抗菌素使用一律按照治疗性使用原则给药予以静脉抗炎治疗，进食欠佳的患者，加强水分、电解质和能量的补充。术后2～8d抽除。术后密切观察出血情况及呼吸情况，尤其是拔出碘仿纱条后，术区少许渗血为正常情况，可予以止血药物及口含冰块等对症处理，较明显动脉出血往往需要压迫止血或再次手术缝合加压。鼻底区域的出血经口加压效果欠佳，需后鼻孔填塞止血，严重出血做好输血准备。

2 结 果

2.1 一般情况

2.1.1 腭裂患者家族史情况

273例患者中，62例家族史不详，余211例中，有腭裂家族史者29例。分娩时平均母亲年龄为31.7岁，平均父亲年龄为32.9岁。

2.1.2 腭裂患者发育与正常同龄儿童比较情况

273例患者中，年龄＜18岁者209例，其中身高发育p5～p25者52例，p25～p50者90例，p50～p75者58例，p75～p95者9例。说明有67.9%的儿童身高未达到该年龄儿童中位数身高，其中体质量发育p5～p25者66例，p25～p50者84例，p50～p75者51例，p75～p95者8例。有71.8%的儿童体质量未达到该年龄儿童中位数体质量。

2.2 畸形情况

2.2.1 腭裂患儿伴随其他畸形情况

软腭裂2例，占0.73%，不完全腭裂118例，占43.22%，单侧完全性腭裂131例，占47.99%，双侧完全性腭裂19例，占6.96%，隐裂3例，占1.10%，伴唇裂畸形者120例，占44.0%，

2.2.2 腭裂患者手术年龄构成图

图1 腭裂患者手术年龄构成图

273例患者手术时年龄构成为：3岁以下25例，3～6岁91例，7～10岁，73例11～14岁42例，＞14岁39例。见图1。

2.3 并发症情况

2.3.1 出血问题

术中出血：出血量10～100mL，无1例需输血治疗。术后出血：全部病例术后均有少许渗血，约10mL。4例患者术后松弛切口有持续渗血，局部用碘仿纱条适当加压后渗血停止；2例术后术区有活动性出血，检查为一侧腭瓣上小动脉出血引起，分别予以缝扎和激光烧灼后出血停止；鼻甲出血1例，予后鼻孔填塞后血止。传统观念认为，腭部松弛切口内碘仿砂条需留置6d左右，以减少出血，实践中，将48h后抽取者与6d后抽取者比较，出血量无显著差距，且缩短住院时间。

2.3.2 术后肿痛

全部的病例术后1～4d有不同程度伤口、咽喉肿痛。少数病例肿痛持续至松弛切口内碘仿纱条抽除后。

2.3.3 术后穿孔

5例。1例在前腭，3例在软硬腭交界处，1例在悬雍垂部，出现时间是7～9d。

2.3.4 缝合口黏液囊肿2例，予以揭盖后痊愈。

2.4 随访情况

语音改善情况：语音恢复情况：随访半年以上232例。其中语音清楚42例（18.1%）；语音尚清楚105例（45.3%）；鼻音较重，但他人能听懂78例（33.6%）；鼻音较重，不易听懂7例（3.0%）

3 讨 论

3.1 语音恢复情况

随着医学的不断进步，腭裂治疗已从单一手术封闭裂隙转为序列治疗功能康复。目前腭裂治疗效果评价的方法很多，但获得较好的面容、清晰的语音和听力，以便象正常人一样适应社会的需求，这是每一位术者的愿望。

在腭裂手术时间方面，传统认为尽可能做到在2岁前完成腭裂修复术。对于裂隙较窄，手术后可不暴露或少暴露硬腭裸露骨面的患者，以1岁内完成腭裂整复手术为好。而对于裂隙严重，术后有可能遗留较大面积裸露骨面时，则可将手术时间适当延迟。年龄较大的手术患者需行咽后壁增高或腭咽肌瓣咽成形术，提高大龄患者的腭咽闭合率，腭隐裂的患者，出现功能障碍时方考虑手术修复。但由于围手术期麻醉安全管理的限制以及经济因素，绵阳市中心医院微笑列车患者手术年龄控制在2.5岁以上，该标准可尽量在保证安全的条件下，提高腭裂语音复健的机会。在项目初期，大量患者集中手术，且年龄普遍偏大，随着项目的不断开展，年长儿腭裂手术病例逐渐减少，而低年龄腭裂患者不断增加。

本组病例语音无改进或改进不大85例，比率较大约占36.6%，考虑本组病例全部来自贫困家庭，接受治疗时年龄较大有关。手术年龄是影响术后语音效果的重要因素。有研究表明，患儿施术时间延迟到4岁以后，则有90%以上的腭裂患儿无正常的发音习惯，且已经形成的异常发音习惯难于矫正[3]。故目前大多数学者认为2岁左右行腭裂修复术有助于进一步提高患儿语音恢复，因此加强宣传，早期治疗是恢复正常语音的重要保证。

3.2 并发症

腭裂修复中影响出血的因素较多：患者年龄、凝血功能、手术操作、手术时间、麻醉等都有极大的关系。绵阳市中心医院耳鼻咽喉科减少术中、术后出血措施有以下几种：①常规采用经口腔气管插管，可避免损伤鼻黏膜及咽后壁；②术中采用降压麻醉；③腭部注射含1∶20万肾上腺素的局麻药；④关闭创口前血压升至正常，彻底止血后关闭创口；⑤手术操作中应尽量动作轻柔减少创伤，提高操作熟练程度，缩短手术时间等。需要特别提出的是，肾上腺素浓度不可超过1∶20，笔者曾有一次不慎将未稀释之肾上腺素注入患者腭部，而出现血压升高的危象，幸及时发现并与麻醉充分配合及时处理才避免了更严重后果。

多数学者认为两侧腭瓣张力过大、黏骨膜瓣感染坏死、术后并发系统性疾病、过早进食是术后穿孔主要原因[1,2]。本组病例4例穿孔，分析原因如下：①黏骨膜瓣松弛不够，腭大血管神经束游离不足。一般认为腭大血管神经束至少游离1～2cm，以消除对腭瓣的牵制。②缝合时黏膜内卷，创面接触面积小，影响创口愈合。③术中过分剥离腭裂，损伤过大，引起供血不足。④术后创口感染。⑤创缘缝合过密或缝线过粗，影响创缘血供及线头反应而发生创口裂开。⑥手术操作不熟练，手术时间过长。⑦术后护理差，患者进食受限，创口难愈合。综上，应根据穿孔的原因进行分析，针对性进行预防，减少术后穿孔的发生。缝合口黏液囊肿文献较少提及，本例中共发现两例，均位于软腭硬腭交界处稍前方，分析可能与术中具有分泌功能的黏膜在缝合时内卷引起的可能性较大，经揭盖后痊愈，并未见揭盖后穿孔发生。

3.3 术后护理

治疗是否获得成功，除上述原因外，还与患者体质，合作程度和术后护理有关。由于伤口裸露且有血凝块，又处在口腔污染环境内，很易出现感染。术后有效的抗菌治疗和良好的口腔护理是避免术后感染穿孔的关键。口腔护理应注意避免松弛切口内的碘仿纱条松动，以免掉入咽腔，引起窒息。值得提出的是，掌握好术后去除松弛切口内的碘仿纱条的时机亦很重要。临床上我们注意到碘仿纱条在伤口内超过3d常可及异味，部分患者出现咽侧壁红肿现象，去除碘仿纱条后好转[3]。一般我科第2天即除松弛切口内的碘仿纱条，并无特殊异常。

总之，手术前应充分了解患者体质，完善相关检查，争取合作。手术掌握好适应证，注意术式选择及操作。术后积极抗炎治疗，加强营养，注意口腔护理。只有既重视手术操作又辅以严密的术后治疗护理，才能避免或减少手术的并发症的发生，提高腭裂手术治疗的效果。

[1]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社,2000：369-416.

[2]李德论,周树夏,刘宝林,等.866例腭裂修复治疗回顾分析[J].华西口腔医学杂志,1992,10(2)：118-120.

[3]石冰.唇腭裂修复外科学[M].成都：四川大学出版社,2003：300.