腹腔镜输尿管切开取石手术106例临床分析

2011-09-20李健

中国医药指南 2011年26期

李健

（河南省周口市中心医院，河南周口 466000）

在1992年，Gaur第一次将腹腔镜应用于输尿管上段结石的治疗，并且取得了非常良好的效果，也由此开创了腹腔镜技术的使用[1]。随着社会的发展，腹腔镜技术越来越受到人们的关注，并在很大程度上取代了传统的开放性手术。为了了解腹腔镜输尿管切开取石手术及其在临床上的使用价值，现对在周口市中心医院进行腹腔镜输尿管切开取石的106例患者的临床资料进行认真的回顾、思考及总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

进行手术的106例患者中，男占87例，女占19例，年龄在18～65岁之间，平均年龄34岁对于结石的位置，有56例是出现在上段结石，50例是中段结石。患病时间1～24个月，平均9个月。经过检查发现，最小的结石是0.8cm×0.5cm，而最大的为2.5cm×1.2cm。手术之前，所有的患者都做了B超、KUB、IVU、逆行肾盂造影，判断了在输尿管上段或中段的结石，在近端的集合系统处于扩张状态，而远端的输尿管则比较顺畅。

1.2 治疗方法

106例的手术都是经过腹膜后的这种途径。在进行手术之前，先将患者留置导尿，对其进行麻醉之后，在患者的健侧90°卧位处，将其腰桥抬高，在一定的部位（腋后线的十二肋缘下（A点）顺着肋骨的方向）将长约2.0cm的切口切开，应用大弯血管钳，将患者的皮下脂肪、肌层还有腰背筋膜部位戳穿，然后用手指将腹膜向里推，通过之前切开的口子，将自制的球囊放进去，在球囊中把300～500mL的气体充进去，就这样的状态维持3～5min之后，排除气体，这样能够导致患者的腹腔出现间隙，进而便于手术的进行。继而将手指探入，在腋前线肋缘下的1.0cm（B点）、髂前上棘上的2.0cm（C点）、平髂嵴水平腋前线（D）点处捅破，在上述的A、B、C、D点处分别放入10、5、10和5mm四支套管，从C点将监视镜引入。把二氧化碳气体通入，保持气压在1.3～1.9kPa范围内波动。对腹膜各个解剖标志进行仔细观察，从背侧纵行，用超声刀将肾周筋膜切开，然后把肾下极与腰大肌作为标记，再用超声刀把位于肾盂输尿管前方的脂肪组织切除掉，之后用吸引器棒分离，这样就能够发现其部位。下一个步骤就是将结石取出，可用佳乐等离子针状电极将位于结石部位的输尿管切开，之后就是应用分离钳取出。而手术的最后一个步骤就是缝合患者的手术切口，在腹腔镜的观察下，从B点套管在输尿管壁的开口处，放入斑马导丝，在斑马导丝的指引下，探入F6双D-J管，特别注意的是在肾盂输尿管里放入一根。5-0可吸收线可以将输尿管的切口缝合起来。腹膜后多空引流管1根也房改放入，目的是为了在退出腹腔镜时，一步一步将切口缝合。

1.3 手术效果统计见表1。

表1 106例腹腔镜输尿管切开取石手术效果统计表

2 结果

106例患者中，顺利将96例患者的结石取出，手术时间70～170min，平均时间100min。在106例患者当中，有2例因为ESWL治疗次数比较多，从而导致患者输尿管周围粘连在一起，进而延长了手术时间。106例患者中有4例因为肾积脓手术，从而拖延了展开手术的时间。全体患者的恢复时间都相对比较快，肠功能的为20～48h，在进行手术之后的7d，患者的尿管可以被拔除，在术后的2～3d内即可将创腔引流管拔除，而D-J管拔除的时间相对较长，要再术后4～8周。2例患者由于肾积脓造成切口的感染，从而转为开放手术。完成手术后随诊2～29个月，发现患者原肾盂积水及肾功能都出现了好转，全部的患者在输尿管切开处没有出现狭窄的现象，结石也没有复发，更没有出现诸如漏尿以及肠管损伤等并发症的发生。

3 讨论

3.1 快速寻找结石段输尿管

在进行手术之前，可以通过KUB或者是MRU来大致的确定好结石的部位，切开肾周筋膜之后，直接在肾门至肾下极水平分离出扩张的肾盂或者是输尿管，这时候要仔细的观察输尿管隆起处，并且以此来判断结石的部位，如果结石比较小，那么隆起就不会非常明显，所以应该使用分离钳轻触，如果有触石感就可以确定了。为了能够有效的防止结石的向上移动，可以借助Babcock钳固定结石上方输尿管。具体操作包括了以下几点：第一，如果患者比较胖，可以用超声刀去除输尿管、肾下极以及腰大肌近似三角区域脂肪；第二，仔细辨认重要解剖标志，在肾下极腰大肌内侧往往能看到血管搏动，大多是性腺血管，右侧很容易找到下腔静脉，在这些血管周围很容易找到输尿管。当然，分离的时侯要避免损伤这些血管；第三，有些患者输尿管上段扭曲明显，可用分离钳托起肾下极，拉直输尿管；第四，如果结石位于输尿管中上段，可不必暴露肾脏下极，沿腰大肌表面向深面游离，直接暴露结石段输尿管[2-4]。

3.2 妥善缝合输尿管切口

由于目前的腹腔镜系二维视野存在着视觉偏差且为反向操作，两个操作套管的间距受限制等等影响因素，正是因为这样，在腹腔镜下缝合也有着一定的困难。在一般情况下，手术成功的取出结石之后，往往只需要缝合输尿管切口2～3针左右就可以了，而具体的操作细节包括以下几点：第一，缝合的线不应该太长，大致在15cm左右[5]；第二，要注意准确对合输尿管壁黏膜，针距要适中，缝合组织不应该过多，以免发生手术后输尿管狭窄的现象[6]；第三，缝合之后尾线留置长度也应该适中，并且要放置适当位置，这样才能够便于绕线后的提拉操作；第四，实施操作的动作要轻柔，不能暴力，以免撕裂输尿管壁；第五，缝合之前应该先注意止血，这样能够有效的避免在血泊中操作，从而增加不必要的缝合难度。