多参数分析声像图特征鉴别乳腺良恶性肿瘤

金占强 徐晓红 周红莲 刘尔球

（广东医学院附属医院，广东 湛江 524001）

乳腺癌近年来发病率日趋上升[1,2]，DCIS及导管原位癌伴微浸润增长更为明显[2]，已成为威胁女性健康的主要恶性肿瘤之一，故早期诊断、早期治疗尤为重要。随着超声仪器的不断发展和高频探头性能的逐渐完善，超声对微小病灶及微钙化的识别能力明显提高。本文对乳腺癌的二维及彩色多普勒特征进行多参数综合分析，探讨其鉴别乳腺良恶性肿瘤的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年6月至2008年9月在广东医学院附属医院就诊的患者166例，经病理证实乳腺癌119例，乳腺良性肿瘤47例，恶性组年龄27～81岁，平均（51.7±10.2）岁；良性组年龄16～55岁，平均（38.4±11.7）岁。术前均行彩色多普勒超声检查。

1.2 仪器与方法

使用GE LOGIQ 9超声诊断仪，10L及4D10L超声探头，二维频率分别为6.3～10MHz，7.0～102MHz，CDFI频率3.8～5MHz。患者平位仰卧，充分暴露乳腺及腋窝。在二维模式下，以乳头为中性做放射状扫查，随后在各象限作横切、纵切交叉扫查，发现病灶后记录其数目、大小、纵横比，观察其形态、边界、包膜、内部回声、后方回声以及腋窝淋巴结情况。在彩色多普勒血流显像（CDFI）模式下重点观察肿瘤内部及周边的血流分布情况，并对其血流丰富程度按Adler[3]等的方法分为4级。0级：无血流；Ⅰ级：少量血流，可见1～2处点状血流，管径＜1mm；Ⅱ级中量血流，有数条小血管或一条主要血管超过病灶的半径，Ⅲ级血流丰富，可见4条以上的血管或交织成网状。采用脉冲式频谱多普勒（PW）在血流丰富的肿块内进行多点取样，测量其收缩期峰值血流速度（PSV）、阻力指数（RI）并观察其频谱形态特征。

1.3 统计学处理

2 结 果

术后经病理证实，恶性组浸润性导管癌100例，黏液癌3例，导管原位癌3例，小叶原位癌1例，导管原位癌伴微浸润7例，炎性乳癌4例，肉瘤1例。良性组纤维腺瘤32例，增生结节12例，叶状肿瘤3例。超声诊断乳腺癌111例，误诊8例，良性肿瘤44例，误诊3例。其准确性、特异度及敏感度分别为93.4%、93.6%、93.3%。乳腺良、恶性肿瘤灰阶和多普勒超声特征及二者统计处理结果见表1、表2。

3 讨 论

乳腺癌瘤体内可以产生血管生成因子，在肿瘤内部生成新的血管系统，获得大量的营养供应，因此生长速度很快，多呈浸润性生长。高频超声能较完整观察这些病理变化，表现为肿块形态不规则，边界不清，边缘不整，呈毛刺或蟹足样改变，纵横比≥1等。本组边界不清、边缘毛刺/蟹足和纵/横比＞1诊断乳腺癌的特异度、敏感度分别为80.85%、67.23%，80.85%、85.71%和93.62%、38.66%。当乳腺癌病灶较小时（最大径＜1cm），浸润程度小，形态规整，一般不表现周边毛刺/蟹足，且边界较清晰。随着高频探头性能的提高，超声对一些早期微小病灶检出率增加，肿瘤边界不清、周边毛刺/蟹足诊断乳腺癌的敏感性降低。超声还能清晰观察皮下脂肪以及乳腺间质内纤维结构，如浅筋膜、深筋膜及Cooper韧带，以及腺体和胸骨后组织等各层次的回声，因此可准确地辨别恶性肿块对周围组织的浸润情况。本组有2例乳腺癌，病灶大小均＜2cm，且位于腺体浅层，超声显示为较均匀的低回声结节病灶，形态较规则，边缘不整，血流为Ⅰ级，阻力指数分别为0.65、0.63。与增生结节较难鉴别，但观察到浅筋膜连续性中断、Cooper韧带受压抬高，回声模糊，故超声诊断为乳腺癌，术后经病理证实。李安华[4]等报道，乳腺肿物伴有筋膜受侵只发生在恶性肿瘤；如发现Cooper韧带变宽、回声减低、回声带模糊等征象，对于判断乳腺肿瘤的性质极有帮助。本组中有3例良性肿瘤也出现乳腺间质纤维结构改变，主要是引起浅筋膜改变，表现为受压移位、回声模糊，其中1例脓肿因炎性改变，浅筋膜回声连续性中断。另2例分别为增生结节和乳腺交界性叶状肿瘤（phyllodes tumor，PT）。乳腺叶状肿瘤属于乳腺的纤维上皮性病变，是一组类似于纤维腺瘤的局限性双相分化肿瘤。可分为良性、交界性和恶性。其生长方式为：良性呈膨胀性生长，交界性可有灶性浸润，复发的交界性和恶性多表现为较大范围的浸润。以往认为，后方回声衰减是诊断乳腺癌的较具特征性征象之一。而本组仅26.89%（32/119）的乳腺癌后方回声出现衰减，可见，单纯以后方回声衰减作为乳腺良恶性肿瘤的鉴别存在很大局限性。

表1 乳腺良恶性肿瘤超声特征比较（例）

表2 乳腺良恶性肿瘤峰值流速（PSV）和阻力指数（RI）统计分析

高频超声能较好地显示肿块内部的细微结构，尤其对微钙化的敏感性不断提高。钙化的形成是癌细胞坏死、脱屑和钙盐沉着所致。乳腺微小钙化灶声像图表现为针尖样强回声光点不伴声影或仅伴浅淡声影，成簇状或沿导管呈区段分布[5,6]。需要强调的是，微钙化不仅可以在乳癌中探及，也可以在低回声的腺瘤中探及，只是乳癌中的微钙化比例明显高于腺瘤[7]。本组微钙化诊断乳腺癌的特异度、敏感度分别为76.60%、56.3%。在乳腺癌病理类型中，以浸润性导管癌出现微钙化最多，而浸润性导管癌多表现为低回声团块[8]。在低回声背景下增加了微钙化的显示率。本组11例临床医师未触及明确肿块，超声亦未发现明显的“肿块”影。其中4例显示为沿导管分布的多发密集微钙化；3例表现为不规则低回声伴导管扩张；4例表现为局部腺体回声减低，边界不清，未见微钙化。术后经病理证实导管原位癌3例，小叶原位癌1例，原位癌伴微浸润7例。另有5例患者，声像图上均表现为单纯微钙化，而腺体回声未发生明显改变。术后病理证实为乳腺增生。对于这类病灶，超声诊断的特异性及敏感性均较低。因此，对一些未发现明确肿块的患者，当腺体内出现区域性回声减低或密集钙化时，诊断要尤为小心。

由于瘤体内新生血管管腔较小，壁薄，缺乏平滑肌，故常出现静脉癌栓使静脉回流障碍，其内血流阻力显著增高。彩色多普勒显像可以观察病灶内部的血供丰富程度，并可测量血流的流速及阻力指数，能够较准确的反映病灶内新生血管的血流参数。本组乳腺癌血流分布以Ⅱ级、Ⅲ级血流多见，部分可见穿入型血流。病灶内可探及异常血流频谱，频谱形态表现为舒张期血流消失或反向。RI＞0.7占75.63%（90/119），且与良性组比较差异有显著统计学意义（P＜0.005）。我们认为，Ⅱ级、Ⅲ级血流及RI＞0.7有助于乳腺癌的诊断和鉴别诊断，与文献报道一致[9,10]。本组RI＞0.7诊断乳腺癌的特异性和敏感性分别为74.47%和75.63%。国内外普遍认为，以PSV＞20cm/s作为乳腺良恶性肿瘤鉴别的界值。本组恶性组与良性组的PSV分别为（21.17±13.43）、（13.21±7.23）。显然，本组不支持以PSV＞20cm/s为界值。以PSV＞15cm/s诊断乳腺癌的特异度、敏感度和准确性分别为70.21%、52.10%和57.22%。PSV受肿瘤大小影响，较大的乳腺癌病灶，需要的营养越多，新生滋养血管也越多。一些较大的良性肿瘤（如叶状肿瘤），其血流也多为Ⅱ级、Ⅲ级。

综上所述，受乳腺肿瘤病理类型以及病灶大小等因素的影响，各超声观察指标单独作为鉴别乳腺良恶性肿瘤的参数，都存在一定局限性。多参数综合分析，有助于提高乳腺癌诊断的准确性。仔细观察病变内钙化数量、形态及分布特征，结合边缘毛刺、纵/横比＞1、血流分级及RI＞0.7等特征对乳腺良恶性肿瘤的鉴别有重要意义。

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