一期前后联合入路治疗重度脊髓型颈椎病的疗效分析

侯市宾，刘中坡，纪江峰，申 勇，聂志红，孔凡磊

脊髓型颈椎病 (CSM)是中老年人常见的颈椎疾病，重度CSM常引起不同程度的四肢瘫痪，是临床治疗的难点。外科手术是目前治疗重度CSM的主要方法之一，手术治疗目的是解除脊髓、血管和神经根的压迫，以及稳定病变颈椎的椎间关节。2006年9月—2009年2月，本研究对42例重度CSM患者行一期颈后路单开门椎管扩大成形和前路间盘摘除减压植骨内固定治疗，术后随访疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年9月—2009年2月本院采用一期前后路联合手术治疗重度CSM 42例，其中男32例，女10例;年龄41～76岁，平均58.5岁。前路减压涉及1个椎间隙者8例，2个椎间隙者28例，3个椎间隙及以上者6例。患者均以进行性加重的锥体束症状就诊，表现为不同程度渐进性感觉、运动或括约肌功能障碍，如四肢麻木、无力，步态不稳，胸腹束带感和踏棉花样感以及四肢肌张力增高，生理反射活跃，病理反射阳性等。X线检查显示患者均存在发育性或蜕变性椎管狭窄，MRI示脊髓后方存在串珠样改变。按日本骨科学会脊髓功能17分法(JOA 17)评分均＜9分。病情标准为:重度 (0～8分)多为3个及以上节段病变常伴有颈椎后韧带骨化，中度 (9～12分)和轻度 (13～16分)多为2个或2个以下节段病变［1］。术前2～3 d常规做气管推移训练，直至可触及颈椎体前部。

1.2 手术方法及术后处理 采用全麻，先取俯卧位。取长度约为12 cm的后正中切口，术中清晰显露出C3～C7棘突 (取部分棘突备前路植骨用)，注意保留C2肌肉止点，使用磨钻或鹰嘴咬骨钳行单开门椎管扩大成形术，开门范围为C3～C7，开门角度为45°～60°，其中31例从左至右开门，11例从右至左开门，术后切口放置引流管。随即以颈托保护颈部，将患者体位翻转成仰卧位，选择颈前横切口或胸锁乳突肌前缘斜行切口，自血管鞘与内脏鞘之间分离进入，显露至椎前筋膜，术中以C型臂X线机透视定位。根据病变节段数目，切除相应病变椎间盘组织、椎体及增生骨赘。若后纵韧带骨化，采用磨钻均匀磨薄整个骨化块，然后扩大磨钻骨化块的上、下两端和两侧的骨质，直至显露后纵韧带未骨化部，再于骨化和未骨化交界处用尖刀切开，使骨化块成为游离的薄片状或条状骨岛。植入自体骨，选择合适长度的钛板固定。手术时间为2.5～4.0 h，平均3 h。术中出血200～800 ml，平均400 ml。术后密切观察切口情况，24～48 h内拔除引流管，术后3周在颈托保护下离床功能锻炼。

图1 患者手术前后影像学检查比较Figure 1 Comparison of imaging inspection before and after the surgery

1.3 疗效评定 观察患者术前、术后3个月及末次随访时神经功能恢复情况，采用JOA 17分法颈髓证判定标准进行疗效测评。术后改善率=(术后评分－术前评分)/(17－术前评分) ×100%。常规行颈椎正、侧位X线检查，观察内植物位置、植骨融合程度、是否有假关节形成，颈椎椎间高度和生理曲度维持情况以及内固定有无松动、滑脱或断裂。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件，采用方差分析及两两比较的q检验对术前、术后3个月及末次随访时JOA评分进行分析，以＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 42例患者均获得术后6～24个月(平均18.2个月)随访，其中33例获得6个月以上随访，25例获得12个月以上随访，15例获得24个月随访。3个月随访时患者均有明显四肢肌力和感觉恢复，伴椎基底动脉供血不足症状者均有显著改善 (眩晕症状完全消失);获得6个月随访者上述症状均获得进一步改善;18个月后患者症状改善不明显。

2.2 术前患者JOA 17评分为 (6.42±1.22)分，术后 3个月为 (12.24±0.55)分，末次随访为 (13.17±0.68)分，术前、术后3个月及末次随访时JOA 17评分比较，差异有统计学意义 (F=748.37，P＜0.05)。其中术后3个月和末次随访时JOA 17评分较术前明显增加，差异均有统计学意义 (q值分别为43.52和50.48，P＜0.05)。前后路联合手术改善率为 (72.31±5.33)%。

2.3 术后1例出现脑脊液漏，拔管2 d后消失;1例伤口出现脂肪液化，3 d后换药愈合。术后随访，患者内固定位置良好，脊髓受压解除 (见图1)。

3 讨论

解除脊髓压迫、恢复或重建与脊髓相适应的椎管容量及形态，最大限度恢复脊髓残留功能和阻止病情进一步发展或恶化是CSM手术治疗的目的［2］。前后方均存在压迫的重度CSM，主要来自前方且压迫较重，或者前后均明显受压，此时脊髓已处于高危状态即所谓的“高危颈椎病”［3］。此类患者颈椎蜕变严重而广泛，又常伴有多个节段的椎间盘突出，手术入路的选择存在较多的争议。

有学者主张采用腹侧手术对多节段颈椎病行长节段减压，次全切除两个或两个以上椎体［4］。然而由于前方突出的椎间盘、增生的骨刺或钙化的后纵韧带致使椎管空间储备过小，单纯行前路尤其合并颈椎管狭窄时易致脊髓损伤;由于减压节段的增加，手术难度相应增加，植骨延迟愈合、不愈合及假关节形成的发生率增高;也有学者主张行背侧手术［5］，但当颈椎生理曲度变直、后凸畸形、脊髓前方压迫超过椎管矢状径50%时，后路椎管扩大减压脊髓向后漂移有限，脊髓减压不彻底，加之单纯的背侧减压并未解除前方的压迫，在椎管扩大的同时颈椎的稳定性遭到破坏，脊髓向后漂移的同时神经根的张力随之增加，术后患者容易并发神经根症状［6］，同样达不到理想的治疗效果，单纯行后路手术前方压迫不能解除［7－8］。

因此，综合两种术式的优缺点，对于多节段、前后方均存在压迫的重度CSM患者，本研究采取一期前后路联合手术，在扩大椎管有效容积的同时，又解除了前方的压迫，同时加以内固定，增加了颈椎的稳定性，这种前后路联合减压的方式，彻底解除了脊髓的压迫，避免了二期手术给患者带来的痛苦，缩短了住院时间，降低了患者经济负担，取得了良好的临床效果。本组患者术前均常规行X线及颈椎MRI或CT检查，经仔细测量和充分讨论后，选择前后路联合手术一次完成，这样也符合Matz等的观点，即选择何种手术方式，要看致压物来自前方还是来自后方［9］。本研究通过对42例患者疗效观察，我们认为，一期前后路联合手术治疗重度前后受压的CSM是一种有效可行的手术方法。

3.1 一期前后路联合手术特点 重度CSM患者有年龄大、颈椎蜕变广泛、多合并退行性椎管狭窄、病程长且病情严重等主要特点，因此手术风险较大。传统的手术方式有前路或后路，但有损伤脊髓和减压不彻底等缺点。另外，也有学者先行后路扩大椎管术，1周或3～6个月后再行前路手术，这种手术治疗相对安全，但是再次手术治疗病程延长，不能使脊髓有更好的功能恢复。本研究42例患者均前后路联合减压固定一次完成，术后疗效明显，无一例出现严重的并发症。前后路联合手术的优点是: (1)减压充分，疗效明显。前路手术中，作者观察到减压时病变节段硬脊膜向外膨出的压力明显减少，术中操作方便，减压更彻底。术中一次性完成了对颈椎管的前后方扩大，同时解除了脊髓前后方的双向压迫，为神经功能的恢复创造了充分的条件。(2)提高了手术安全性，缩短了住院时间。先行后路椎管成形减压，使脊髓后方空间增大，后行前路手术，因此时脊髓可向后方轻微漂移，增加了前路手术的安全性，避免了患者再次住院、再次手术、病程周期长等缺点。同时因前方融合节段相对减少，使颈椎功能得到了较好的保留。(3)采用自体棘突植骨，方便省时，提高了植骨融合率。(4)手术并发症少，术后神经症状改善明显。

3.2 一期前后路联合手术注意事项 脊髓前方各间隙压迫程度常不同，大多是1～2个节段对脊髓压迫最严重，且超过了椎管矢状径的50%，因此须经前方行严重的1～2个责任间隙减压，并且要融合固定。但术中不必行椎体次全切除，只要摘除突出间盘组织或让椎间隙水平骨化物游离漂浮即可，这样也能使脊髓前后方一次性得到充分减压。

3.3 一期前后路联合手术常见并发症及处理

3.3.1 节段性神经根麻痹是颈椎后路手术常见的并发症，有文献报道，该并发症术后发生率高达8.3% (3.2% ～28.6%)［6］，其常见原因是，患者术前颈椎生理曲度降低，后路手术后脊髓向后漂移，致使神经根受到牵拉。可给予消炎镇痛、神经营养药物，对症处理。

3.3.2 脑脊液漏 硬膜囊损伤会导致脑脊液漏。术后可适度加压伤口，取头高脚低位，延长脱水药物使用时间。

3.3.3 脊髓损伤 术中出现或术后原有症状加重，应立即停止手术，按照急性脊髓损伤给予大剂量甲泼尼龙冲击，监测生命体征。

3.3.4 内固定物松动，食管损伤等。

本研究虽然有一定的优越性，但也存在一些不足，如样本量小、手术时间相对较长，手术创伤相对较大，术中要变换体位，对患者的耐受性要求较高，要求术者熟练掌握前、后路手术技术等。对于年龄较大的患者来说风险较大，尽管如此，其对于医生在术前选择合适的手术方式有显著的指导作用，值得推广。

1 日本骨科学会.颈部脊椎病性脊髓症治疗成绩判定基准［J］.日本整形外科学会杂志，1975，99:1－2.

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3 Izumi K，Yoshinobu I，Kazutoshi H.Acute cervical cord injury with fracture or dislocation of the spinal column ［J］.Neurosurg Spine，2000，93:15.

4 Fessler RG，Steck JC，Giovanini MA.Anterior cervical corpectomy for cervical spondylotic myelopathy ［J］. Neurosurg， 1998， 43(2):257－265.

5 Hirabayashi K，Bohlman HH.Controversy:Multilevel cervical spondylosis:Laminoplasty versus anterior decompression ［J］.Spine，1995，20(15):1732－1734.

6 Sakaura H，Hosono N，Mukai Y，et al.C5 palsy after decompression surgery for cervical myelopathy: Review of literature ［J］.Spine，2003，28(21):2447－2451.

7 Matz PG，Holly LT，Mummaneni PV，et al.Anterior cervical surgery for the treatment of cervical degenerative myelopathy［J］.J Neurosurg Spine，2009，11(2):170－173.

8 Matz PG，Anderson PA，Groff MW，et al.Cervical laminoplasty for the treatment of cervical degenerative myelopathy［J］.J Neurosurg Spine，2009，11(2):157－169.

9 Matz PG，Pritchard PR，Hadley MN.Anterior cervical approach for the treatment of cervical myelopathy ［J］.Neurosurgery，2007，60(Suppl 1):S64－S70.