乳腺癌超声影像学表现与分子生物学相关性研究

曹长军，陈东风，何敬海，王少春，田丽元

乳腺癌已成为严重威胁女性健康的恶性肿瘤，超声是诊断乳腺癌的有效手段。分子生物学及组织免疫学研究证实，雌激素受体 (ER)、孕激素受体 (PR)状态和人类表皮生长因子受体2(CerbB－2)对乳腺癌发生、发展起重要作用，其表达情况能够反映乳腺癌的生物学行为，能提示患者的预后［1］。本研究旨在探讨乳腺癌超声影像学表现与分子生物学指标间的关系，为临床评估预后、制定治疗方案提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年10月—2009年10月我院乳甲外科住院治疗的乳腺浸润性导管癌患者105例为研究对象，年龄26～72岁，平均 (52.2±3.6)岁。患者均于术前行高频超声及钼靶X线检查，肿块均进行病理组织学检查，病理类型均为浸润性导管癌。肿物直径为0.5～5.2 cm，平均 (2.1±0.6)cm。

1.2 仪器与检查方法 (1)超声诊断仪:采用GE Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～12 MHz。(2)检查方法及观察内容:首先进行二维超声检查，分四个象限及以乳头为中心放射状多切面连续扫查，各断面互相重叠，检查不留盲区，然后检查乳房中央区，最后检查双侧腋窝，明确有无肿大淋巴结。发现肿块记录其声像图特征。

乳腺癌超声征象参照Del等［2］的描述，主要观察指标包括肿块数量、大小、形态、边界、边缘、内部及后方回声、钙化、纵横比 (前后径/宽径)、周围间质改变以及腋窝淋巴结。然后切换到彩色多普勒显像，观察病灶内部及周边有无血流及分布情况，测量动脉收缩期峰值血流速度 (Vmax)和阻力指数 (RI)。肿块内部血流情况按Adler等［3］方法分为I～IV级。

1.3 免疫组化检查 采集新鲜乳腺癌组织标本，测定标本中分子生物学指标 (ER、PR、CerbB－2)的表达情况。采集的组织均用10%甲醛溶液固定、组织脱水、二甲苯透明、石蜡包埋 (3～4 μm厚)，常规制作切片，分别采用苏木精－伊红(HE)染色和免疫组织化学 (免疫组化)染色。免疫组化染色采用卵白素－生物素－过氧化物酶复合物 (ABC)法:染色步骤根据试剂盒说明书进行。试剂均为即用型抗体，购自北京中山生物技术有限公司，用磷酸盐缓冲液 (PBS)代替一抗进行阴性对照，用已知阳性乳腺癌组织做阳性对照。

1.4 ER、PR、CerbB－2定量分析 在显微镜下观察肿瘤细胞ER、PR、CerbB－2的表达情况。细胞内出现棕色颗粒即为阳性细胞。ER、PR阳性表达于癌细胞核，CerbB－2阳性表达于癌细胞膜。(－)为阴性表达，100个高倍镜视野着色细胞＜10%为阴性;≥10%为阳性，其中阳性细胞数10%～25%为弱阳性 (+);阳性细胞数26%～50%为阳性 (++);阳性细胞数＞50%为强阳性 (+++)。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌超声形态学表现 高频超声下肿块及边缘毛刺均显示为低回声结构，而周边晕征呈强回声;病理结果显示毛刺结构及周围恶性晕内有癌细胞浸润。105例乳腺浸润性导管癌中，形态不规则87例，边缘毛刺征54例;强回声晕42例，微小钙化57例，后方回声衰减59例。血流分级Ⅱ～Ⅲ级64例，腋窝淋巴结肿大51例。远处转移5例，其中同侧锁骨上、颈部淋巴结转移3例，肝转移1例，肺转移1例。超声所测大小与病理标本测量接近。

2.2 乳腺癌患者癌细胞分子生物学指标表达情况 105例患者癌细胞ER阳性表达74例 (70.5%)，PR阳性表达62例(59.0%)，癌旁切缘组织ER、PR表达均为阴性;CerbB－2阳性表达89例 (84.8%)，癌旁切缘组织CerbB－2表达均为阴性。105例患者癌细胞ER、PR、CerbB－2的表达程度比较，差异无统计学意义 (Hc=5.22，P＞0.05，见表1)。

2.3 乳腺癌超声征象与分子生物学的关系 肿块形态不规则、边缘毛刺征与ER、PR表达呈正关联 (P＜0.05，见图1、2)，OR分别为7.67和6.07及7.38和2.45;强回声晕、肿块微小钙化、后方回声衰减、腋窝淋巴结肿大、血流分级与ER、PR表达均无关联 (P＞0.05);肿块微小钙化、血流分级与CerbB－2阳性表达呈正关联 (P＜0.05，见图3、4)，OR值分别为4.42和14.97;而形态不规则、边缘毛刺征、强回声晕、后方回声衰减、腋窝淋巴结肿大与CerbB－2表达均无关联 (P＞0.05，见表2)。

3 讨论

3.1 ER、PR及CerbB－2表达及其意义 ER和PR存在于正常乳腺上皮细胞的胞核中，它们调节性器官细胞生长发育，参与多种疾病的发生。乳腺癌细胞仍保留对ER、PR的表达。PR是雌激素作用的最终产物，其合成必须有ER作为启动。目前检测ER、PR的意义主要是用来指导乳腺癌的内分泌治疗，对判断预后亦有一定价值。研究显示乳腺癌细胞分化程度好，其ER、PR的阳性表达高，对内分泌治疗反应敏感，ER是乳腺癌患者的“保护”因素，ER、PR均阴性者无内分泌治疗指征。两者的表达情况是决定能否采用内分泌治疗的关键。因而ER、PR对术后内分泌治疗方案的制定及预后评价意义重大［4－5］。

表1 105例乳腺癌患者ER、PR、CerbB－2表达程度比较 (例)Table 1 Comparison of ER，PR and CerbB－2 expression levels among 105 breast cancer cases

图1 乳腺癌形态不规则与ER、PR阳性表达相关Figure 1 ER and PR positive expression were positively correlated with the irregular shape of breast cancer the irregular shape of breast cancer

图2 乳腺癌毛刺征与ER、PR阳性表达相关Figure 2 ER and PR positive expression were positively correlated with the spiculated margins of breast cancer

图3 乳腺癌微小钙化与CerbB－2阳性表达相关Figure 3 CerbB－2 positive expression were positively correlated with the microcalcification of breast cancer

图4 乳腺癌血供丰富与CerbB－2阳性表达相关Figure 4 CerbB－2 positive expression were positively correlated with the gradeⅡ－Ⅲblood flow of breast cancer

表2 乳腺癌超声征象与分子生物学指标表达的关系 (例)Table 2 Correlations between ultrasonographic features and the expression of molecular biology indicators in breast cancer

CerbB－2是一种细胞来源的原癌基因，能够促进细胞有丝分裂及新生血管生成，抑制细胞凋亡。其产物过度表达常提示恶性程度高。研究表明，CerbB－2表达强度与乳腺癌的临床分期、组织学分级及病灶大小呈正相关，与激素受体 (ER、PR)水平呈负相关［6］，并且在ER(－)、PR(－)肿瘤中有更高的表达活性［7］。因此临床将其作为判断乳腺癌预后的独立指标。

3.2 乳腺癌主要超声影像学表现与病理、分子生物学指标的关系

3.2.1 肿块形态不规则 形态不规则是多数乳腺癌的表现，超声声像图上多表现为边界不光整，局部边缘呈角状，微分叶状。本研究结果显示，形态不规则与癌细胞ER、PR阳性表达间呈正关联，OR值分别为7.67和7.38，与癌细胞CerbB－2的表达水平无关联。多数文献报道，ER、PR高水平表达与病理组织分级低、对内分泌治疗敏感、预后好有关，而癌细胞CerbB－2的高水平表达与病理组织分级高，预后差有关［8］。由于浸润性导管癌中肿块形态不规则占多数，故认为形态不规则较形态规则的患者对内分泌治疗更有效，这也与临床观察到的实际情况相符合。另外形态不规则是肿瘤向周围组织浸润的各向异性即程度、速度不一致所致，与肿瘤的恶性程度间无必然联系，因此它与癌细胞CerbB－2的表达水平间无明确关联性就不难理解。

3.2.2 边缘毛刺征 毛刺征是乳腺癌的典型超声征象。组织病理学显示毛刺是由乳腺小导管及其周围的纤维结缔组织增生形成，其间可有癌细胞浸润。多数研究资料显示有毛刺征的乳腺癌多见于组织学级别较低者，预示肿瘤侵袭性更低，预后较好，生存率明显增加［9］。本研究结果显示，边缘毛刺征与ER、PR表达呈正关联，OR值分别为6.07和2.45，而与癌细胞CerbB－2表达水平无关联。说明有毛刺征者ER阳性表达是无毛刺征者的6.07倍，肿瘤细胞仍受激素调控，故对激素敏感，适于内分泌治疗。目前毛刺征与癌肿恶性程度的关系仍然存在争议。根据本研究结果，推测边缘毛刺征是癌肿周围间质纤维结缔组织的反应性增生，可限制癌细胞扩散，有可能是一种早期保护性机制。

3.2.3 周围强回声晕 强回声晕在高频超声显示为肿块周围强回声带，边界模糊，多不完整。本研究结果表明，强回声晕是肿瘤生长到一定程度时 (本组中未观察到直径＜1.5 cm的病灶出现恶性晕)，肿瘤与周围组织浸润与反浸润作用形成的疏松水肿带，其内缘可见少量癌细胞，外缘富含脂肪组织，有程度不一的炎性细胞浸润、纤维组织增生。本研究结果显示，周围强回声晕与癌细胞ER、PR、CerbB－2的表达水平间均无关联。推测其作用可能仅有利于癌组织向周围浸润，而与肿块恶性程度及患者预后无关。

3.2.4 肿块微小钙化 微小钙化是癌灶局部坏死导致钙盐沉积所致，是超声诊断乳腺癌的特异征象之一。张静等［9］研究发现，乳腺癌肿块有无钙化与CerbB－2阳性表达间呈正相关，还发现CerbB－2表达水平的高低和病灶有无钙化呈负相关，即CerbB－2低水平表达与乳腺癌组织中的微小钙化相关联。本研究结果显示CerbB－2阳性与有无微小钙化呈正关联，OR值为4.42，提示有微小钙化者CerbB－2基因阳性表达是无微小钙化者的4.42倍，而与ER、PR的表达水平间无关联。Hoque等［10］研究发现不论是导管内癌 (DCIS)还是浸润性乳腺癌，病理组织学分级高的乳腺癌组织中CerbB－2基因增强表达的频率高，认为CerbB－2能促进肿瘤的局部浸润能力，使肿瘤更具侵袭性，从而影响乳腺癌的分化程度。

CerbB－2过度表达预示乳腺癌组织学分级高、淋巴结转移多及预后不良，因此超声医师应重视微小钙化的检出，有助于乳腺癌早期诊断，从而改善患者的预后。

3.2.5 后方回声 后方回声衰减是部分浸润性乳腺癌典型超声表现，是由肿瘤的间质胶原纤维成分增多，排列紊乱所致。本研究结果显示后方回声衰减与癌细胞ER、PR、CerbB－2的表达水平均无关联。由于肿瘤的组织学分期及分级主要取决于肿瘤实质细胞的分化程度，与肿瘤间质的构成无关，因此认为后方回声衰减无法区分组织分化程度［11］，故为后方回声衰减与肿瘤分子生物学指标间无必然联系，无法预测患者预后。

3.2.6 腋窝淋巴结肿大 腋窝淋巴结肿大是乳腺癌最常见的转移方式。曾红艳等［12］研究表明，淋巴结转移状况与ER的阴性表达相关，有淋巴结转移的乳腺癌组织中ER表达率低。本组资料中51例淋巴结转移者中，37例ER表达阳性，34例PR表达阳性，41例CerbB－2表达阳性，结果显示:腋窝淋巴结转移与癌细胞ER、PR、CerbB－2表达水平间无关联，与Paradiso等［13］的研究一致。国内外文献报道ER、PR、CerbB－2阳性表达与淋巴结转移关系不一致，可能因为影响乳腺癌临床预后的因素复杂，与众多因素以及未能发现的机制有关，有待进一步深入研究。

3.2.7 血流分级 乳腺癌是血管依赖性病变，肿瘤新生血管是彩色多普勒显像 (CDFI)的病理基础。钱超文等［14］观察发现血流分级Ⅱ～Ⅲ级者，CerbB－2阳性率较血流分级0～Ⅰ级者明显偏高，提示CerbB－2高表达率与乳腺癌恶性度高呈正相关。本研究结果显示，乳腺癌患者血流Ⅱ～Ⅲ级与癌组织CerbB－2阳性表达间呈正关联，OR值为14.97。病理学研究表明，肿瘤血管的分布与肿瘤的生长、侵袭密切相关，肿瘤周围再血管化的过程本身就具有一定的组织侵袭性［15－16］。因此我们推测随着乳腺癌肿瘤体积的增长，血流分级的增加，肿瘤的组织学分化也进一步变差。

综上所述，本研究表明乳腺癌超声征象与癌细胞 ER、PR、CerbB－2表达间存在一定的相关性，超声征象可以反映乳腺癌ER、PR、CerbB－2表达情况及其生物学行为，为临床内分泌治疗、判断预后等提供依据。

1 Sinha S，Sinha U.Functional magnetic resonance of human breast tumors:diffusions and perfusion imaging ［J］.Ann NYA Cad Sci，2002，980:95－115.

2 Del FC，Bestagno A，Cerniato R，et al.Sonographyic criteria for differentiation of begnign and malignant solid breast lesions:size is of value［J］.Radiol Med，2006，111:783 － 796.

3 Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:preliminary findings［J］.Ultrasound Med Biol，1990，16:553 －559.

4 Kurosumi M.Significance of immunohistochemical assessment of steroid hormone receptor status for breast cancer patients ［J］.Breast Cancer，2003，10:97－104.

5 Yingbing W，Debra M，Ikeda MD，et al.Estrogen receptor－negative invasive breast cancer:imaging features of tumors with and without man epidermal growth factor receptor type 2 overexpression ［J］.Radiology，2008，246(2):367－375.

6 Angelo S，Antonio C，Guido B.Coexpression of HER －2/neu and p53 in breast cancer identifies a subset with an aggressive biopathological profile［J］.Tumori，2006，92:412－415.

7 Thomas CP，Dalia M，Emad A，et al.Estrogen receptor－ negative breast carcinomas:a review of morphology and immunophenotypical analysis［J］.Modern Pathology，2005，18:26 －35.

8 Lamb PM，Perry NM，Vinnicombe SJ，et al.Correlation between ultrasound characteristics，mammographic findings and histological grade in patient with invasive ductal carcinoma of the breast［J］.Clin Radio，2000，55:40－44.

9 张静，袁小东，田建明，等.乳腺癌X线表现和免疫组化标记物相关性研究［J］.中国医学影像技术，2005，21(5):736－737.

10 Hoque A，Sneige N，Sahin AA，et al.HER －2/neu gene amplification in ductal carcinoma in situ of the breast［J］.Cancer Epidemiol Biomakers Prev，2002，11:587 －590.

11 朱庆莉，姜玉新，孙强，等.乳腺癌超声征象与病理组织学类型及组织学分级的联系 ［J］.中华超声影像学杂志，2005，14(9):677.

12 曾红艳，曹永政，彭格红，等.乳腺癌超声征象与 ER、PR、CerbB－2表达的相关性研究［J］.中国医学影像技术，2007，23(12):1828－1829.

13 Paradiso A，Mangia A，Barletta A，et al.Mammography and morphobiologic characteristics of human breast cancer ［J］.Tumori，1993，79:422－426.

14 钱超文，徐栋，边烨萍，等.乳腺癌彩色多普勒超声显像与ER、PR、CerbB－2的表达及意义 ［J］.中国肿瘤，2005，14(5):339－341.

15 何晓燕.彩色多普勒超声对乳腺癌的诊断及鉴别诊断价值［J］.中国全科医学，2010，13(6):2063.

16 朱庆莉，姜玉新，孙强，等.乳腺癌的彩色多普勒血流分布特征与组织病理学对照研究 ［J］.中国医学影像技术，2005，21(10):1518.