经尿道前列腺电切术后低钠血症的危险因素分析

冯艳红，姜华茂，刘宇，侯铁汉，张春阳，傅德望

（1.辽宁医学院附属第一医院超声科，辽宁 锦州 121001；2.葫芦岛市中心医院泌尿科，辽宁 葫芦岛 125001）

经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）是治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的“金标准”［1］，经尿道电切综合征 （transurethral resection syndrome，TURS）是TURP的最严重并发症，TURS的临床特征是低钠血症及水中毒［2］。预防低钠血症的发生对良性前列腺增生症行TURP患者平稳度过围手术期有重要意义。本研究回顾分析良性前列腺增生症并行TURP患者的临床资料，采用非条件多因素Logistic回归分析的研究方法，筛选TURP术后血钠降低的危险因素，为减少TURP的合并症、增加手术安全性提高依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 研究对象：收集整理2002-2010年辽宁医学院附属第一医院泌尿外科资料完整的良性前列腺增生症并行TURP患者216例，年龄57～87岁（平均年龄69.2±3.6岁），均经病理诊断为良性前列腺增生症，术前对合并症均予治疗，有手术适应证无手术禁忌证后行TURP术，手术在连续硬膜外麻醉下采用美国顺康汽化电切系统完成，术中冲洗液高度均为60 cm。

1.1.2 调查内容：选取本组患者的自变量指标包括冲洗液类型、患者年龄、术前是否膀胱造瘘、前列腺切除质量、前列腺体积、是否合并心血管疾病、是否合并糖尿病、手术时间、术中是否存在前列腺包膜或膀胱穿孔等，应变量为患者术后与术前血钠之差。以上指标均赋分为二分类变量，具体赋分情况见表1。

1.2 统计学方法

所有数据采用SPSS 11.5统计软件进行分析，首先经单因素分析后，进行非条件多因素Logistic模型，以Backward法，依据条件参数似然比检验的结果依次剔除变量，最后建立Logistic回归预测方程。

表1 各变量赋分情况Tab.1 The si t uat i on ofeach vari abl e Stratification factors Variable Methods of score Fluid type X1 5%glucose=0；5%mannitol=1 Age X2 ＜70 years=0；≥70 years=1 Preoperative bladder fistula X3 no=0；yes=1 Resection of the prostate weight X4 ＜30 g=0；≥30 g=1 Prostate volume X5 ＜50mL=0；≥50 mL=1 Merger of the cardiovascular diseases X6 no=0；yes=1 Diabetes mellitus X7 no=0；yes=1 Operation time X8 ＜90 min=0；≥90 min=1 Prostatic capsule or bladder perforation X9 no=0；yes=1 Hyponatremia difference before and after surgery Y ＜10 mmol/L=0；≥10 mmol/L=1

2 结果

2.1 临床资料

本组216例良性前列腺增生症患者，术前合并膀胱结石21例予膀胱镜碎石，泌尿系感染55例术前予抗感染治疗，尿潴留28例予留置导尿管，糖尿病35例予降糖治疗，合并高血压、冠心病、心律失常和心肌损害等心血管疾病112例，均予降血压、扩冠和对症治疗，待病情平稳后行TURP术。术前患者前列腺体积为（54.8±9.6）cm3，手术切除前列腺的质量为（29.1±3.6）g，手术时间为（79.7±12.1）min。216 例患者术前血钠为（141.9±1.8）mmol/L，术后血钠为（130.6±2.4）mmol/L，其中术后血钠降低超过10 mmol/L共 125例［术前血钠为（142.1±2.3）mmol/L，术后血钠为（128.4±3.1）mmol/L］，占 57.9%；血钠降低小于10 mmol/L共91例［术前血钠为（141.6±2.1）mmol/L，术后血钠为（133.6±3.8）mmol/L］，占 42.1%。各影响因素发生情况见表2。

Incidence（%） n Incidence（%）Fluid type（X1） 40 18.5 176 81.5 Age（X2） 104 48.1 112 51.9 Preoperative bladder fistula（X3） 157 72.7 59 27.3 Resection of the prostate weight（X4）13060.28639.8 Prostate volume（X5） 99 45.8 117 54.2 Merger of the cardiovascular diseases（X6） 104 48.1 112 51.9 Diabetes mellitus（X7） 181 83.8 35 16.2 Operating time（X8） 154 71.3 62 28.7 Prostatic capsule or bladder perforation（X9） 170 78.7 46 21.3 Hyponatremia difference before and after surgery（Y） 91 42.1 125 57.9表2 各分层因素的发生率Tab.2 The i nci dence ofvari ous st rat i f i cat i on f act ors Stratification factors Valuation=0 Valuation=1 n

2.2 单因素分析结果

结果表明，相关因素中年龄（X2）、前列腺切除重量（X4）、手术时间（X8）和前列腺包膜或膀胱穿孔（X9）是TURP术后血钠降低的危险因素见表3。

表3 TU R P术后血钠降低的单因素分析结果Tab.3 U ni vari at e anal ysi s ofhyponat rem i a af t erTU R P Factors χ2 P Fluid type（X1） 0.166 0.684 Age（X2）1） 7.890 0.005 Preoperative bladder fistula（X3） 1.422 0.233 Resection of the prostate weight（X4）1）25.530<0.001 Prostate volume（X5） 0.829 0.363 Merger of the cardiovascular diseases（X6） 0.363 0.547 Diabetes mellitus（X7） 1.054 0.305 Operation time（X8）1） 7.718 0.005 Prostatic capsule or bladder perforation（X9）1） 9.967 0.002 1）P<0.05

2.3 多因素回归分析结果

采用非条件Logistic回归分析，以Backward法，依据条件参数似然比检验的结果依次剔除变量。第一步将所有变量全部进入方程，第二步剔除合并糖尿病（X7），第三步剔除前列腺体积（X5），第四步剔除术前膀胱造瘘（X3），第五步剔除合并心血管疾病（X6），第六步剔除冲洗液类型（X1），最后保留的危险因素为年龄（X2）、前列腺切除质量（X4）、手术时间（X8）、前列腺包膜或膀胱穿孔（X9）4个变量。常数值为-1.072，P<0.01。值得注意的是最后剔除的变量冲洗液类型（X1），回归系数为-0.572，其P值为0.172，OR值为0.564，可能为TURP术后血钠降低的保护因素，见表4。

最终Logistic回归预测方程为：P（1）=1/［1+e-（-1.072+0.916X2+1.260X4+0.807X8+1.384X9）］

表4 Logi st i c多因素回归分析结果Tab.4 Logi st i c m ul t i vari at e regressi on anal ysi s Variable Regression coefficient S.E χ2 P OR 95%CI Age（X2） 0.916 0.352 8.021 0.005 2.499 1.124～4.466 Resection of the prostate weight（X4）1.2600.32914.630<0.0013.5241.848～6.721 Operation time（X8） 0.807 0.441 5.255 0.022 2.241 1.681～9.469 Prostatic capsule or bladder perforation（X9） 1.384 0.323 9.849 0.002 3.990 1.326～4.709

3 讨论

TURP时冲洗液经手术创面的静脉、膀胱周围和腹膜后间隙进入血管而引起低钠血症。若术中冲洗液大量快速吸收，引起的稀释性低钠血症和血容量过多为主要特征的临床综合征则称为经尿道电切综合征，可导致患者死亡。TURS发生率在1%～10.25%［3］。预防TURS的发生必须明确产生低钠血症的原因，因此我们回顾分析了216例行TURP的病例，并参阅文献，确定了可能与产生低钠血症的有关的因素。Logistic回归分析结果表明：引起患者低钠血症的危险因素有年龄≥70岁、前列腺切除质量≥30 g、手术时间≥90 min、术中发生前列腺包膜或膀胱穿孔；而使用5%甘露醇灌注液可能为TURP术后血钠降低的保护因素。

在引起TURP术后血钠降低的危险因素中，常存在一定的关联作用［4］。手术时间的延长可以使更多的冲洗液吸收到体内，而导致低钠血症。手术时间过长常与患者的前列腺体积或切除质量、术野的清晰度、术者的熟练程度等有关［5］。高龄患者心肝肾等器官功能减退，体内吸收液体的代谢和排出减缓，冲洗液体内蓄积，导致低钠血症，并且前列腺随着年龄增加而增大，需切除的前列腺组织也可能增大。同等条件下前列腺切除质量越大，手术时间就越长，吸收冲洗液就越多。前列腺切除质量大意味着前列腺体积较大，前列腺体积与年龄正相关，并且较大前列腺意味着丰富的血管，通过更多的开放静脉可吸收更多的冲洗液。术中发生前列腺包膜或膀胱穿孔使经膀胱周围、腹膜后间隙和手术创面的静脉吸收的冲洗液迅速增加。Mebust等［6］对13个医学中心的3 885例TURP病例资料的合并症进行统计，结果表明手术时间大于90 min，前列腺大小大于45 g，高龄等都是发生TURS的危险因素。

术前膀胱造瘘在我们开展TURP的早期较多应用，膀胱造瘘可使膀胱内压降低，冲洗速度加快，有助手术视野的清晰，但随着技术的熟练，已很少应用，在本研究中共有59例行术前膀胱造瘘，未观察到对血钠降低明显的保护作用。前列腺体积过大是TURP的相对禁忌证，前列腺＞45 g是发生TURS的危险因素［6］。与前列腺切除质量相比，后者对血钠降低的作用更明显。合并心血管疾病和糖尿病的患者在本研究中未表现出对血钠降低有影响，但由于心血管疾病和糖尿病与年龄正相关，其作用可能通过高龄而表现。

在临床上，5%甘露醇溶液和5%葡萄糖溶液都是常用灌洗液，我们在开展TURP早期应用5%葡萄糖溶液作为冲洗液，后期应用5%甘露醇溶液较多。本研究表明，5%甘露醇灌注液可能为TURP术后血钠降低的保护因素。这与甘露醇溶液的透明度好，黏性低，方便手术操作，从而缩短手术时间有关。另外，甘露醇吸收后可促进体内潴留钠水的排出，从而减缓血钠的降低。TURS的发生与灌洗液的种类、压力、温度，手术的出血量、时间以及前列腺体积、个体反应等有关［4，7］。近年来，双极等离子电切设备逐渐增多，它可以用0.9%氯化钠溶液作为冲洗液，极少发生TURS，有望彻底改变前列腺电切术引起的TURS［8，9］。

TURP术后血钠降低是多种影响因素综合作用的结果，故普通的单因素分析结果会具有很大的片面性，难以作出较准确、全面的评估。多因素分析研究不但可以明确影响围手术期风险的危险因素，而且可以反映各危险因素之间的相互作用。本研究采用了回顾性的多因素分析的研究方法，将可能的危险因素和血钠降低的程度赋值为二项分类变量，符合Logistic回归的使用要求，在多因素统计学分析时，一般要求样本含量不少于自变量个数的10倍，本研究样本含量216例符合要求，但分析的相关因素只有9项，仍有危险因素被遗漏的可能，另外样本数的限制可能导致一些危险因素不能被筛选出来，在进一步的研究中，我们会加大样本量，增加相关因素，构建更准确的回归方程预测模型。

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