切缘大小对早期肾癌保肾手术远期临床效果的影响

李泉林，关宏伟，秦杰，姜涛，宋希双

（大连医科大学附属第一医院1.泌尿外科；2.病理科，辽宁 大连 116011）

本文通过比较采用不同切缘保肾手术患者的远期临床效果，回顾性研究小切缘保肾手术治疗早期

网络出版时间：2011-09-26 12:09肾癌的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 病例资料

自1998年1月至2008年12月，325例对侧肾脏正常的早期肾癌（分期T1a，直径≤4 cm）于我院行保留肾单位手术，其中男性241例，女84例，年龄41～77岁，平均65岁。所有患者同时经病理学检查证实为肾细胞癌且病理分期为T1aN0M0。同时发现双侧肾癌，对侧须行根治术者，由于可能影响预后结果而排除于本研究；术后病理证实为良性病变者或为移行细胞癌等其他非肾细胞类型恶性肿瘤者或术前发现或术中、术后证实有淋巴或远处转移者均不列入本研究。术前影像学检查显示肿瘤呈浸润生长、边界不清或存在多中心病灶者改行肾癌根治术。

1.2 组织病理学

病理分期、分类及分级分别采用2002 TNM分期标准、2004 WHO肾癌分类系统及Fuhrman分级标准。只有组织学证实为肾细胞癌者进入随后研究。

1.3 切缘评估

肿瘤切除后经肉眼检查切缘是否完整，之后立即送冰冻病理检查，以明确切缘病理诊断、切缘大小以及有无肿瘤残留。测量假包膜外肾实质的最小宽度并记录为切缘大小，当假包膜外仅有纤维包膜而无正常肾实质时切缘大小记为0。冰冻病理标本均经2次石蜡病理检查确实。

1.4 随访

术后3个月首次随访，并行CT检查以了解肾脏的形态学改变以备日后对照。规律随访在2年内每3～6个月1次，以后每年1次。包括肾功能检查、尿常规、肾脏CT、超声以及胸部X线片等。

1.5 统计学方法

2 结果

325例肿瘤直径1.0～4.0 cm，平均3.4 cm（中位数3.5 cm）。全部病例分期为T1aN0M0。按照Fuhrman分级标准，G1124例（38.2%），G2186例（57.2%），G315例（4.6%）。组织学分类中，透明细胞癌255例（78.5%），乳头状肾癌40例（12.3%），嫌色细胞癌23例（7.1%），多囊性肾癌7例（2.2%）。

3组病例经冰冻及石蜡病理检查切缘均未发现肿瘤残留。切缘厚度在肾表面和肿瘤基底部多有差别，最小切缘一般在肿瘤基底部，而最大切缘则位于肾表面。仅将最小切缘值纳入统计分析。

依切缘大小将325例患者分为3组，≤5 mm组125例，5～10 mm组102例以及≥10 mm组98例。3组病例切缘大小分别为，≤5 mm组平均为2.2 mm（中位数2.0 mm，极差0～5 mm）。5～10 mm组平均为6.5 mm（中位数6.0 mm，极差6～9 mm）。≥10 mm组平均为11.6 mm（中位数12 mm，极差10～15mm）。3组切缘大小差异有统计学意义，（P＜0.05）。在切缘≤5mm组的125例中，112例（89.6%）切缘≤3 mm。26例（20.8%）切缘厚度为0。

5～10 mm组1例患者术后1周继发全程肉眼血尿，经卧床、止血等保守治疗痊愈。≥10 mm组2例患者术中因损伤肾脏主要血管及肾盂而中转为肾癌根治术。本组患者未出现大出血、尿瘘等严重并发症。

随访自手术日开始，至出现死亡、转移或复发终止。截至2010年5月，平均随访79个月（中位数83，15～134），其中切缘≤5 mm组69个月（中位数73，15～130），5～10 mm 组 83 个月（中位数 86，极差17～132），＞10 mm 组 82 个月（中位数 82，60～103）。随访中≤5 mm组3例、5～10 mm组5例及＞10 mm组2例死于心脏及脑血管疾病，均与癌扩散无关，其中术后5年内死亡≤5 mm组1例、5～10 mm组1例及＞10 mm组2例。≤5 mm组1例（0.74%）术后84个月出现同侧肾脏异位复发，5～10 mm组1例（0.98%）术后25个月出现原位局部复发，2者均经肾癌根治术治愈并存活至今。＞10 mm组无局部复发（0%）。采用Fisher′s精确概率法分析，各组间复发率差异无统计学意义（均P＞0.05）。3组患者均无远处转移发生。

Kaplan-Meier生存分析显示总体生存率曲线接近，Log Rank χ2=1.511，P ＞ 0.05）。5 年总体生存率为≤5 mm 组 99.2%，5～10 mm 组为 99.0%，＞10 mm组 98.0%（图1）。

3 讨论

保肾手术已逐渐成为对侧肾脏正常早期肾癌的标准术式，期临床疗效与肾癌根治术相当［1］。外科切缘是施行保肾手术的关键点。在过去的数十年中，保肾手术一直采用1 cm以上的标准切缘。然而，近年来不断有研究显示减小切缘的可能性。大的切缘有利于完全切除肿瘤，避免残留，防止术后局部复发，但大切缘同时存在丢失过多肾实质，易损伤肾脏主要供应血管，导致残留肾组织供血不足、肾萎缩或肾动静脉瘘等问题，也更容易损伤肾集合系统而发生尿瘘等并发症。采用最小的外科切缘，同时又能避免肿瘤残留，不仅保留更多的肾实质，也减少并发症的发生，无疑对提高保肾手术质量有重要的临床意义。近来一系列研究表明大切缘对提高患者远期生存率及降低局部复发率无明显意义［2］。

本研究中，作者比较了不同大小切缘保肾手术患者的远期临床疗效，结果发现5 mm小切缘保肾手术与5～10 mm切缘及10 mm以上切缘相比，5年生存率、局部复发率、远处转移率差异均无统计学意义。5 mm以下小切缘保肾手术同样可取得与大切缘相同的疗效。本组125例小切缘保肾手术的平均切缘大小2 mm，而切缘病理均无肿瘤残留，随访中仅1例患者出现同肾异位复发，推测为多中心病灶所致而非真正意义上的局部复发。5～10 mm切缘组出现1例瘤床原位局部复发。因此，可以推测只要完全切除肿瘤，只需很小的切缘即可，增大切缘并无实质性临床意义。由于只需切除肿瘤周边薄层正常肾实质，小切缘保肾手术大大减少了肾脏主要血管和集合系统损伤的可能性，从而减少并发症的发生。此外，小切缘保肾手术的优点还在于不仅降低了手术难度，减少并发症的危险，同时可以保留更多的功能性肾单位。最近，Novick［3］提出1.0 cm与1 mm切缘保肾手术后局部复发率和患者生存率并无差别。Carini等［4］则报道了232例单纯肿瘤剜除术治疗pT1a肾癌，也取得良好的远期临床效果。

本研究组在82例pT1a肾癌根治术标本的前期基础研究中，发现在直径≤4 cm的早期肾癌中，19.5%存在假包膜外癌灶，但均在距原发灶5 mm范围内，平均0.5 mm（SD 1.3 mm），提出5 mm切缘足以完全切除肿瘤［5］。本研究组的其他研究也显示小切缘保肾手术的有效性，其远期无复发生存率与肾癌根治术无明显差别［6，7］。在一项回顾性研究中，Castilla等［8］发现只要切缘在组织学上没有肿瘤，即可实现对肿瘤的完全性局部切除，切缘的大小与远期肿瘤扩散无相关性。Sutherland等［9］研究了44例肾部分切除术中切缘大小对肿瘤复发的影响。切缘大小的均数和中位数分别为2.5 mm和2 mm（范围0.5～7 mm）。结果显示对于低分期肾癌保肾手术，只要瘤床无肿瘤残留，切缘大小与疾病进展无关。最近，Akcetin等［10］也发现只要切缘大于2 mm即可，增加切缘与生存率改善没有相关性。Berdjis等［11］也有类似研究报道。

此外，在本研究中我们还发现临床上均匀一致的切缘很少见，在肿瘤基底部切缘常常较肾表面小，此处易出现切缘不足，在临床操作中应予注意。

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［10］Akcetin Z，Zugor V，Elsasser D，et al.Does the distance to normal renal parenchyma （DTNRP）in nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma have an effect on survival?［J］.Anticancer Res，2005，25（3A）：1629-1632.

［11］Berdjis N，Hakenberg OW，Zastrow S，et al.Impact of resection margin status after nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma［J］.BJU Int，2006，97（6）：1208-1210.