经皮肾镜取石术后并发重症感染的相关因素分析及防治策略

孔祥波，张赟，张茁，张刚，马天武，张慕淳

（吉林大学中日联谊医院泌尿外科，长春 130033）

重症感染是经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）比较严重的并发症之一，据文献报道PCNL术后发热比率约25.8%～37%［1～3］，严重的脓毒败血症可能导致患者休克或死亡。探讨并分析影响PCNL术后感染的危险因素，对指导临床预防及治疗并发症的发生具有重要意义。2007年5月至2010年12月，我们对440例PCNL治疗肾结石患者进行相关感染因素分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组440例，男293例，女147例。年龄12～77岁，平均40.2岁。术前均经B超，腹平片，排泄性尿路造影或CT等检查确诊为肾结石。其中左肾结石237例，右肾结石178例，其中25例为双肾结石。患者结石最大直径0.8～6 cm。334例患肾有不同程度肾积水，106例患者无肾积水，合并糖尿病18例，高血压患者85例。术前尿常规白细胞（+）～（++++）258例。

1.2 治疗方法

术前即有发热感染者15例，术前抗感染治疗，其余患者手术前1 d及手术当天早晨各静脉滴注广谱抗生素1次。采用全麻或腰硬联合麻醉。先常规截石位，膀胱镜行患侧输尿管逆行插管留置F5输尿管导管，再改为俯卧位，腰部抬高，在B超定位下行肾穿刺制作经皮肾通道，留置F24金属短鞘，Wolf肾镜进入肾内，发现结石，用EMS三代超声联合气压弹道碎石探针将结石击碎，利用手柄连接负压吸引装备，一边碎石，同时将结石碎颗粒（约3 mm）吸出体外，调节脉冲液压泵，生理盐水灌注压力100～180 mmHg，流量 200～400 mL/min，结石清净后留置双J管及肾造瘘管，术后静脉滴注广谱抗生素，术中穿刺如果抽出脓性尿液则行菌培养，术后发热超过38℃的患者行血培养检查，根据培养及药敏结果调整抗生素。

1.3 观察项目

对患者梗阻情况、手术时间、术前是否有尿路感染、结石情况、年龄结构、术中生理盐水灌注泵压力情况与术后并发重症感染发生率的相关性进行分析研究，了解术后感染可能发生的因素，探讨对其预防的方法。

1.4 统计学分析

采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。采用统计软件SPSS 12.0进行统计分析。

2 结果

2.1 术后发热

有67例术后体温大于38.0℃，发生率为15.2%，有2例体温最高超过40.0℃，血压下降至80 mmHg以下，心率>110次/min，血及尿培养阳性，诊断为脓毒败血症，感染性休克，经抗感染治疗好转，无死亡病例，有3例出现肾迟发性出血，经肾动脉造影诊断为肾假性动脉瘤，行超选择肾动脉栓塞治愈。发热时间3～7 d，血培养48例阳性，19例阴性，其中G-杆菌中埃希氏大肠杆菌分布率为25%，铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌分布率为5.88%，变形杆菌分布率为4.41%，而G+球菌中，金黄色葡萄球菌分布率为11.8%，表皮葡萄球菌4.41%，屎肠球菌和粪肠球菌为2.94%，真菌中白色念珠菌分布率为4.41%。手术时间15～210 min，以60 mins为间隔列组，液压灌注泵压力设在120 mmHg，流量100 mL/min，年龄以45岁为界，结石大小以最大直径计算，以20 mm为间隔分组，各相关因素分析见表1。

表1 发生重症感染67例的相关因素分析Fi g.1 The rel at ed f act ors anal ysi s oft he 67 cases w i t h severe i nf ect i on Related Factors n Severe infection Ratio Sex Male 308 51 16.6%Female 132 17 12.9%Age（year）<45 213 38 17.8%>45 227 30 13.2%Operation time（min）<60 255 30 11.8%>60 185 38 20.5%1）Stone diameter（mm）<20 166 15 9.0%>20 274 53 19.3%1）Obstruction Acute 74 9 13.2%Chronic 152 22 14.5%Urine examination Positive 180 39 21.7%Negative 260 129 11.2%1）The pressure of the pump<120 mmHg 242 24 9.9%>120 mmHg 198 44 22.2%1）1）factors compared with each other withinP<0.05

3 讨论

外科手术后并发急性重症感染在临床上并不少见。各专业对重症感染的概念都有不同的认识，重症感染的诊断标准还不明确［4］。按照1991年ACCP/SCCM联席会议诊断标准，包括下列2项或2项以上体征：（1）体温>38℃或<36℃；（2）心率>90次/分；（3）血 WBC>12×109/L，或<4×109/L；（4）呼吸>20次/min，PaCO232.11 mmHg［5］。而全身炎症反应综合症诊断标准对于评估危重病、创伤患者等的预后是一个简单而有价值的预测指标。

PCNL术已成为临床治疗肾结石的主要方法，出血和感染是PCNL最常见的并发症。本组发热体温超过38℃以上的67例，占15.2%，有2例出现脓毒败血症，应引起临床上足够的重视。本组观察发现62例发热患者中有48例血培养阳性，占71.6%，比例较高，可能与术中细菌通过肾脏穿刺通道或灌注液压力较高导致灌注液逆流经肾实质吸收入血所致。分析因素证实，手术时间＞60 min、灌注压力＞120 mmHg组的患者，发热比例高于相对组，差异有显著性。往往结石越大，手术时间可能越长，术中灌注液体越多；术中肾脏出血几率越高，本组2例脓毒败血症患者均发生在肾铸型结石，结石最大直径均大于4 cm。各因素对比，发热与平均年龄和性别并无相关性。培养细菌提示肾结石合并感染以G-杆菌为多，但是G+球菌和真菌也不容忽视。结石是细菌的常见载体，平时肾实质结构完整，对细菌有一定的抵抗力，但是由于PCNL手术导致肾实质局部结构破坏，细菌或毒素容易进入血液，引起术后感染发热，由于术前尿常规检查不能完全真正预测结石或肾内感染情况，术前常规使用广谱抗生素预防术后感染的发生还是非常有意义的。结石表面附着着细菌，当尿液引流不畅时细菌在肾盂内大量繁殖。单纯肾结石患者虽有积水，但尚未完全梗阻，细菌随尿液排出，而合并输尿管上段结石等梗阻严重的患者则肾盂内细菌繁殖后排出困难或无法排出，有些病例肾盂内液混浊甚至形成脓肾。无梗阻的较大的肾盂结石行ESWL治疗后，也能形成急性输尿管梗阻，尿液引流不畅，有利于细菌繁殖。手术过程中细菌从损伤的肾盂粘膜部位入血，术后可能出现高热、寒战等并发症。因此术前应用抗生素抗感染治疗可能降低术后感染、发热的机会。术中肾穿刺后发现尿液浑浊时，应进行尿菌培养+药敏试验，可在术后进行针对性抗感染治疗［6］。

姚建等［7］研究530例上尿路结石的细菌学特征发现，直径大于或等于1.0 cm的结石发生感染的的比例明显高于直径<1.0 cm结石；Marippan等［8］的研究也有相似的结论，较大结石容易合并感染。本组PCNL术后发热患者中，结石直径>2 cm的明显高于结石直径<2 cm的组，二者差异有统计学意义。可能是因为：结石是尿液淤滞易并发感染，感染又加速结石的增长，二者相互影响，在解除尿路梗阻之前，感染不易控制，结石越大，潜在的感染可能越严重。Manappan等［8］研究表明，术前用1周的环丙沙星可明显减少术后上尿路感染和全身炎症反应综合症。

曾国华等［9］研究发现，PCNL术中最高肾盂内压可达到200 mmHg，远大于正常肾盂压力，术中肾盂内高压容易促进灌注液吸收。Malhotra等［10］通过对32例PCNL术中灌注液的吸收研究发现：灌注液吸收的程度与灌注液的总量，手术时间，灌注流速密切相关，当灌注液量>10 L或手术>30 min或流速>200 mL/min时吸收更加明显。本组相关因素对比证实：灌注压力>120 mmHg，手术时间>60 min，灌注压>120 mmHg的患者更容易导致术后感染发热。因此PCNL手术，对于结石较大，尤其是合并梗阻、肾体积小的患者，术前应用广谱抗生素预防术后感染，最好行尿培养，根据药敏试验结果选用抗生素；手术中严格控制灌注压及灌注流量，严格控制手术时间，如果结石较硬、手术时间较长的，可考虑分二期手术取石，以减少术后发生重症感染的机会。

［1］Hosseini MM，BasiriA，Moghadolan SM.Percutaneous nephrolithotomy of patients with staghom stone and incidental purulent fluid suggestive of infection［J］.J Endourol，2007，21（12）：1429-1432.

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［3］Mariappan P，Smith G，Bariol SV，et al.Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosel［si］following percutaneous nephrolithotomy：a prospective clinical study［J］.J Urol，2005，173（5）：1610-1614.

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［6］蓝志相，卢秋维，梁亮，等.经皮肾镜取石术中肾盂尿培养与血浆内毒素测定的临床意义［J］.中华医院感染学杂志，2009，19，（7）：795-797.

［7］姚剑，顾金华.上尿路结石的细菌学研究及其临床意义［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（8）：542-544.

［8］Mariappan P，Smith G，Moussa SA.One week of ciprofloxacin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis：a prospective controlled study ［J］.BJU Int，2006，98（5）：1075-1079.

［9］曾国华，钟文，李逊，等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28（2）：101-103.

［10］Malhtra SK，Khaitan A，Goswami AK，et al.Monitoring of irrigation fluid absorption during percutaneous nephrolithotripsy：the use of 1%ethanol as a marker［J］.Anaerthesia，2001，56（11）：1103-1106.