并殖吸虫病肝损害的CT、MRI特征

苏金亮,纪建松,周利民,王祖飞,张文伟,卢陈英

并殖吸虫病肝损害的CT、MRI特征

苏金亮,纪建松,周利民,王祖飞,张文伟,卢陈英

目的探讨并殖吸虫病肝损害的CT及M R特征性表现。方法对18例经临床治疗奏效或病理证实的并殖吸虫病肝损害的CT及M RI征象进行回顾性分析。经CT检查10例,MRI检查2例,同时行CT及MRI检查6例。结果单发病灶4例,多发病灶14例。病灶均分布在肝包膜下或门脉分支周围肝实质内,呈楔形、不规则形或条形,部分病例可见“隧道征”及“围管征”;16例CT平扫病灶呈稍低密度12例,等密度4例,边缘模糊;动态增强动脉期大部分病变轻度强化或周边轻度强化,少数无强化;门脉期病灶显示最多,边界清晰,呈相对低密度;延迟期病灶强化消失。M RI检查8例中,呈等 T1、稍长T2信号2例,呈稍长T1、稍长T2信号6例;动态增强扫描,多发病灶在动脉期可见斑片状强化;门脉期呈多发低信号,边缘清晰;延迟期病灶强化呈等信号改变。肝内单发病灶表现为环状及分隔样强化,门脉期显示最清。结论并殖吸虫病肝损害的CT及M RI表现有一定特征,对该病有较高的诊断价值。

并殖吸虫病;肝疾病;体层摄影术;X线计算机;磁共振成像

并殖吸虫病(paragonimiasis)是一种人兽共患的寄生虫病,病原体为并殖吸虫,又称肺吸虫。并殖吸虫常引起肺、肝、神经系统及皮下等损害[1]。但文献上有关肝脏损害的综合影像学报道少见[2]。本文报告18例并殖吸虫病肝损害的CT及MR表现,旨在提高对并殖吸虫病肝损害的认识。

1 材料与方法

1.1 材料 收集2004年6月-2010年3月间在我院经CT和MRI检查的肝脏并殖吸虫病18例,

其中4例通过手术后病理检查证实,14例通过临床表现综合分析及治疗后奏效证实。男13例,女5例,年龄6～81岁,平均 47岁。18例均有生食溪蟹史,其中14例有明确近期食用史。症状包括乏力、纳差、反复发热8例,阵发性或持续性腹部疼痛9例,反复腹泻4例。3例有局限性肝周积液及腹水,2例伴有网膜增厚,11例合并有肺部多发病灶及胸水。18例患者中肝内多发病灶14例,均有明确生食腌制溪蟹史,多为家庭成员或朋友间聚餐食用,进食后1个月内发病者3例,1～2个月内发病者7例,2～3个月内发病者4例。肝内单发病灶4例,曾有生食溪蟹史,时间均在半年以上。本组病例食用的溪蟹经福建省疾病控制中心检测找到卫氏并殖吸虫囊蚴。实验室检查:18例患者均有不同程度嗜酸性粒细胞增多,血沉均增快,16例伴有白细胞总数升高。13例有r-球蛋白增高,白/球蛋白倒置,18例IgG均显著增高,14例IgM增高。血清学检查:全部病例并殖吸虫成虫抗原(1∶2 000)皮试阳性,金标法并殖吸虫抗体检测阳性。

1.2 设备与参数 18例患者10例仅行CT检查,2例仅行MRI检查,6例同时行CT及MRI检查。多层螺旋CT检查,使用西门子somatom sensation 4层螺旋 CT机进行扫描,扫描参数为 120Kv,130mA,准直2.5mm,重建层厚 5.0mm、重建间隔5.0mm。全部病例均作平扫加动态增强扫描检查。静脉注射优维显100mL,注射流率为2.5～3.0mL/s。对比剂注射后 24s、70s、120s分别作动脉期、静脉期、延迟期扫描。扫描范围从胸骨剑突至脐水平。静脉期重建层厚3.0mm、重建间隔1.5mm,4例静脉期原始图像经工作站进行平面重建(multiplanar reformation,MPR)图像后处理技术。

MR检查:使用西门子symphony1.5T超导型MR扫描仪,冠状面、横断面 T1WI、T2WI序列扫描。常规行 TSE T1WI(TR166ms,T E4.76ms)、T2WI及脂肪抑制 T2(TR800ms,TE728ms)。FOV(81.3%),层厚 8mm,层距30%。MRI对比剂采用钆-二乙烯五胺乙酸(Gd-DTPA),剂量为0.1 mmol/kg。注射流率为2～3mL/s,动态增强扫描:动脉期10s,静脉期50s,延迟期120～180s。

1.3 资料分析 由2名具有10年以上经验的放射诊断医师在医学图像工作站进行观察和诊断。利用工作站的图像处理功能,调整窗宽、窗位等,得到清晰、细节分明的图像,经过分析并达成一致意见。统计并殖吸虫病肝脏病变的数目、大小、发生部位、形态特征、密度及信号表现特点及病理学变化等。

2 结 果

2.1 肝内病灶数目、大小、分布及形态特征 本组18例中,单发病灶4例,多发病灶 14例。病灶最大长径约 56mm,最小长径约 3mm,最大短径约43mm,最小短径约2mm。其中4例单发病灶均位于肝包膜下实质内,位于右肝段Ⅴ、Ⅵ包膜下各1例,左肝段Ⅲ包膜下 2例;呈圆形或类圆形3例,不规则形1例。14例多发病灶均分布在肝包膜下及门静脉分支周围肝实质内,病灶右肝多于左肝。肝包膜下病灶呈楔形、圆形或椭圆形表现为斑片状、片状及结节状影;肝实质门静脉分支周围病灶呈不规则形表现为分枝状、裂隙状影。

2.2 CT表现 CT检查16例:多发病灶14例,单发2例。平扫病灶与正常肝实质(CT值 52～70HU,平均62HU)比较呈稍低密度12例,等密度4例,CT值41～58HU,所有病灶边缘模糊。三期动态增强扫描动脉期肝内多发病灶呈斑片状轻度强化10例,周边轻度强化4例,其中6例病灶周围有片状异常灌注强化,CT值63～77HU,病灶与肝组织分界不清,与平扫比较病灶似有减少征象;2例单发病灶动脉期未见明显强化。门脉期多发病灶数目最多,显示最清,呈相对低密度影,边界较清晰,CT值65～90H U(此期正常肝实质 CT值为 117～131HU)。11例见“隧道征”,常位于右肝,表现为起自外侧包膜下向肝实质内延伸的不规则扭曲条状低密度或低信号影。显示“围管征”10例,表现为围绕门静脉分支呈同心圆状低密度或低信号影。肝内病灶常见门脉分支穿行,未见受压移位及闭塞征象,血管走行分布正常;此期单发病灶呈环状及分隔状强化。延迟期多发病灶中有12例病灶全部强化呈等密度,有2例强化欠均(图1);2例单发病灶延迟期呈环状、结节状持续强化,其中有1例病灶稍缩小。

2.3 MRI表现 MRI检查8例:多发病灶5例、单发3例。平扫所有病灶在T2WI及脂肪抑制T2WI上与正常肝实质比较均呈稍高信号影,在T1WI序列上呈稍低信号6例,等信号2例,边界欠清。动态增强扫描,动脉期多发病灶呈明显斑片状、结节状强化3例,轻度斑片状强度2例;单发病灶轻度环状强化1例,无强化2例。门脉期多发病灶呈相对低信号改变,可见“隧道征”5例;单发病灶呈环状、结节状强化,边缘清晰。延迟期见多发病灶强化呈等信号(图2);单发病灶呈环状、分隔样持续强化(图3)。

2.4 病理表现 4例手术切除者大体标本上病变呈边界清楚的灰黄或灰白色结节。大体或组织切片示:病变内为凝固坏死和较多的嗜酸粒细胞,淋巴细胞和夏科雷登(Charcot-Leyden)结晶;外周为纤维组织及小血管增生。在病变中心或偏心见多房性小囊腔和穴道形成。光学显微镜下苏木精-伊红(HE)染色肝细胞间可见大量嗜酸性粒细胞以及不同程度单核细胞浸润,肝细胞有不同程度变性。

3 讨 论

图1a CT平扫多发病灶呈不规则形稍低密度及等密度,病灶边缘模糊(箭)图1b CT动态增强动脉期病变不规则斑片状轻度强化(箭)图1c CT增强门脉期病灶显示最多,门脉分支周围及肝包膜下分布,呈斑片状、条状低密度影,边界较清晰(长箭)。右肝包膜下及实质内可见“隧道征”(短箭)图1d CT增强延迟期病灶持续强化呈等密度(箭)图2a MRI T1WI肝内多发病灶呈稍低及等信号,境界不清(箭)图2b MRIT2WI病灶呈不规则形稍高信号(箭)图2c MRI动态增强扫描动脉期病灶呈多发斑片状强化(箭)图2d MRI动态增强门脉期多发病灶呈相对低信号,门脉分支周围(长箭)及肝包膜下(短箭)分布图2e MRI动态增强延迟期病灶呈等信号(箭)图3 右肝后下段包膜下单发病灶,MRI增强门脉期病灶呈环状及分隔样强化(箭)

3.1 误诊情况与鉴别诊断 并殖吸虫病在我国许多地区均有流行,多因生食各种淡水蟹或蝲蛄所致。寄生于人体的并殖吸虫主要为卫氏并殖吸虫和斯氏狸殖吸虫,以往认为前者以肺型为主,后者以皮下型和肝型为主,然而近年来在浙江、安徽等卫氏并殖吸虫病流行区发现较多以肝脏损害为主要特征的并殖吸虫病例[3],由于国内过去报道较少,并且其呼吸道症状缺乏或轻微,故易被忽视而导致漏诊或误诊[3-5]。最容易误诊为慢性病毒性肝炎、肝硬化或嗜酸性粒细胞增多症等。本组部分病例均经多次误诊和漏诊后才确诊。故认为如患者来自并殖吸虫病流行区,有生食或半生食溪蟹史,出现发热、乏力、纳差、腹泻等症状,实验室检查嗜酸性粒细胞明显增多,血沉增快者应予以高度警惕,并及时进行针对性的免疫学检查,以明确诊断。

需与并殖吸虫病肝损害鉴别的肝脏疾病有:(1)细菌性肝脓肿:常继发于胆道感染,全身中毒症状重,典型CT及MRI表现为脓肿壁厚、环形强化,有房性分隔呈蜂窝状或花瓣样强化,内见气体及气液平面为特征性征象,容易鉴别。(2)肝梗死:是血流阻断引起局部肝组织缺血性坏死,多能自愈,侧支循环建立后可完全恢复正常,CT表现常为扇形、楔形低密度影,三期增强扫描坏死区均无强化,周围可有环形、晕状强化。(3)肝脏结核:为结核全身性播散的局部表现,表现病灶常位于肝周,单发或多发圆形或椭圆形低密度影,密度或信号不均,边缘不清,低密度病灶中有“中心粉末状钙化”为典型CT征象。(4)肝脏炎性假瘤:是一种非特异性炎性肿块,以纤维结缔组织增生伴大量慢性炎性细胞浸润形成,CT及MR表现多数为乏血供,动脉期无强化,门静脉期及平衡期无强化或轻度环形强化,各期均为相对低密度或低信号,与并殖吸虫病肝损害表现不同。(5)肝脏转移性肿瘤:常有原发性恶性肿瘤病史,典型CT、MRI表现为“牛眼征”,增强扫描边缘环形强化及延迟期强化减退等特点,不难鉴别。

3.2 并殖吸虫病肝损害病理及CT、MRI特征 肝脏是脱囊后的幼虫从空肠移行至肺部的必经之路,是卫氏并殖吸虫幼虫发育过程中供应营养、促使虫体发育的必需脏器。朱金昌等[6]研究发现,犬感染卫氏并殖吸虫囊蚴后第4 d肝脏前缘出现细丝状、沟道状花纹;第7 d损害发展至膈面,肝病变大多在浅表部位;感染10 d后膈面新病灶较多;第29～40d病变最重,肝表面布满窦孔,窦孔切面状似隧道,通向肝实质;40 d后肝表面出现疤痕呈轻度肝硬化改变,上述病理改变与本组影像特征相符。叶慧义等[2]总结出肝脏并殖吸虫病在M R上的主要特征是稍短T2信号,其病理基础为凝固坏死;其次为稍长T2信号,其病理上除凝固性坏死之外还可见纤维组织疏松,丰富的小血管增生和少量的炎细胞浸润,周围肝组织见不同程度的炎性肉芽肿或炎性组织带形成,认为凝固性坏死的信号与病程有关。本组有14例患者为生食溪蟹后3个月内发病,属疾病的早中期阶段,病理上处于虫窦性肝炎及炎性肉芽肿期,在此期主要由虫体移行引起肝组织免疫病理反应及虫体移行引起的肝组织破坏和出血,凝固性坏死较少,由于细胞自由水含量没有明显减少,故病变在CT上以等或稍低密度为主,MR上以稍长T2信号多见。

过去有关CT和MR检查对并殖吸虫病肝损害的诊断报道较少,且对于其临床影像学的表现尚无明确的定论。本组通过 18例肝脏并殖吸虫病的CT及MRI表现,结合文献[2,7-8],认为并殖吸虫病肝损害有如下特征:(1)多发病灶均分布在肝包膜下或门脉分支周围肝实质内,呈楔形、条形或不规则裂隙状改变,部分病例可见“隧道征”及“围管征”。单发病灶均分布在肝包膜下,呈圆形或类圆形。(2)CT平扫病灶呈稍低密度或等密度,边缘模糊;三期动态增强动脉期病变大部分轻度强化,部分周边轻度强化或斑片状强化;门脉期所有病灶呈相对低密度,病灶显示最清晰,与正常肝组织对比最显著,可显示平扫、动脉期呈等密度的病灶;延迟期绝大多数病灶持续强化呈等密度。(3)MRI T1WI呈等或稍低信号,T2WI及脂肪抑制T2WI均呈稍高信号,以稍长T1、稍长T2信号多见。动态增强扫描时,多发病灶在动脉期常见斑片状强化,门脉期呈相对低信号,病灶显示最清,延迟期病灶强化消失。(4)肝内病灶常见门静脉分支穿行或病灶围绕门静脉分布时,病灶内血管未见破坏,分布及走行正常。

总之,并殖吸虫病肝损害的CT、MR影像表现有一定特征,三期动态增强扫描对其诊断具有较高价值。

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The appearances of hepatic paragonimiasis on CT and MRI

SU Jin-liang,JI Jian-song,ZHOU Li-min,WANG Zu-fei,ZHANG Wen-wei,LU Chen-ying
(Department of Radiology,the Central Hospital of Li shui,Li shui323000,China)

To investigate the appearances of hepatic paragonimiasis on CT and M RI.CT and M RI imaging findings of 18 cases of hepatic paragonimiasis which were clinically and pathologically confirmed were retrospectively analyzed.Ten patients underwent CT scan,2 patients underwent M RI examination,and 6 patients underwent CT and M RI.A single lesion in 4 cases,multiple lesions in 14 cases.All lesions were located in subcapsular parenchyma or surrounding the portal vein.The lesion were irregular or strip like,some lesion on the right hepatic lobe were tunnel like.On plain CT scan imaging,the lesions showed slightly low density or isodensity with fuzzy edge.On multi-phase contrast scan,enhancement was light on edge or no enhancement on arterial stage,the lesions were notable and showed relatively low density on venous stage,and isodensity or slightly low density on delayed stage.8 cases were found isosignal or slightly long T1,slightly long T2.The enhancement pattern of MRI was similar to that of CT.The appearances of hepatic paragonimiasis on CT and MRI were relatively specific,CT and MRI can be a valuable tool for the diagnosis of hepatic paragonimiasis.

paragonimiasis;liver diseases;tomography;X-ray computed;magnetic resonance imaging

R383

A

1002-2694(2011)08-0757-04

纪建松,Email:jjstc@sohu.com

浙江省丽水市中心医院放射科,丽水 323000

2011-03-25;

2011-05-03