锁骨下动脉闭塞再通血管成型术15例临床分析

许丽华，毛涌馨，焦力群

(1佳木斯市中心医院，黑龙江佳木斯154002;2山东淄博淄川区人民医院;3首都医科大学宣武医院)

锁骨下动脉闭塞是一种常见的阻塞性颅外段脑血管病，病因主要为动脉硬化闭塞、大动脉炎等。近年来，应用介入放射学经皮腔内动脉成形和支架置入方法治疗锁骨下动脉闭塞技术日臻成熟。近3年来，我们应用此技术对15例左锁骨下动脉闭塞患者成功进行了再通治疗。现报告如下。

临床资料:本组病例15例，平均年龄59.6岁。患者均有头晕、黑矇等椎基底动脉供血不足症状，其中患肢活动后症状加重5例;表现为患肢乏力、发冷等缺血症状7例。查体患侧桡动脉搏动均减弱甚至消失，其中5例皮温较健侧低。所有患者双侧颈动脉搏动正常。术前双上肢压差为35～75mmH g，平均51mm H g。术前经彩色多普勒、CTA、MRA或DSA检查证实为锁骨下动脉闭塞，患侧椎动脉为逆向血流。合并高血压5例，糖尿病2例，冠心病1例。根据造影结果将锁骨下动脉闭塞患者分为新近闭塞型和陈旧型两种，分别为6、9例。

方法:术前进行血管造影，造影时测量闭塞段长度、病变远近端锁骨下动脉直径、与椎动脉开口的距离等数据。10例闭塞病例病变段能通过导丝。肝素化(30～50mg)后，应用6mm球囊扩张，放置支架。另5例闭塞段股动脉导丝无法通过后，行Allen试验评价手部的侧支循环良好，行桡动脉穿刺，置入4F导管，在闭塞近端造影的同时，行远端手推造影，以使闭塞段两端血管同时显影，从而准确测量闭塞段的长度及两端血管的直径。首先用0.035 in泥鳅导丝或0.018in微导丝通过4F导管反复探查其闭塞残端，小心将导丝穿过闭塞段，将导丝头端置于主动脉弓，然后将4F导管通过导丝逆行置于闭塞近端，造影证实导管在血管腔内。沿顺行的导引导管将另一根0.018或0.014 in导丝置入逆行的4F导管，沿4F导管将导丝放置于锁骨下动脉远端。撤出桡动脉4F导管，选择6mm球囊，对闭塞段进行充分预扩张，然后置入支架。术后给予低分子肝素钙抗凝治疗3～5d，氯吡格雷75mg、拜阿司匹林100mg及阿托伐他汀钙10mg，1次/d口服，3个月后复查肝肾功能、血小板聚集功能及颈部血管彩超。术后3、6个月及1a分别行颈部血管彩超和经颅多普勒检查治疗血管情况，根据结果调整口服药物。

结果:本组15例患者均再通成功，造影显示血管再通良好，盗血现象消失，临床症状改善，双上肢收缩压差均＜10 mm Hg，无严重并发症。随访1a，均未再出现症状，术后6个月行彩超检查，支架位置和形态良好，无再狭窄。

讨论:锁骨下动脉闭塞好发于左侧近端及椎动脉的起始部位，锁骨下动脉狭窄导致患侧上肢处于缺血状态;同时因为虹吸现象可使脑血流经Wills动脉环，经同侧椎动脉逆流给患侧上肢供血，引起椎基动脉系统供血不足，出现共济失调、眩晕、走路不稳等，即锁骨下动脉窃血综合征。该病的治疗传统以人工血管旁手术治疗为主，治疗效果满意。而应用P T A和支架置入的介入方法治疗锁骨下动脉闭塞或狭窄最早由Bachman于1980年报道，目前被认为是首选治疗方法。其治疗的适应证为:有盗血现象;双上肢血压差超过25mmHg，有患肢缺血表现;曾行左侧内乳动脉心脏搭桥而出现心肌缺血表现。对于无症状的锁骨下动脉闭塞患者，应该明确颈动脉及椎动脉的血流动力学情况，无需或者应慎重行血管重建手术，对于不具手术指征者，应按口服抗血小板聚集和他汀类药物随访观察。

目前大多数认为残端尖锐多为新近闭塞，经主动脉造影时出现的鼠尾样改变，定为“尖头”，再通相对容易;而闭塞残端平齐，造影时残端形态较为圆滑者或造影时看不到病变残端，定为“平头”，多为陈旧性闭塞，再通较为困难。此种分型方法尚缺乏大样本的病例研究及病理学的证据，二者关联的进一步研究还需要执行标准的出现。本组病例中残端呈“尖头”者6例，术中均经股动脉穿刺完成治疗，易于通过;呈“平头”者9例，其中4例经股动脉途径通过，5例未能通过，后经患侧桡动脉插管的双通道技术行再通术成功，患者术后均获得满意临床效果。究其原因，可能是“平头”病变闭塞时间较长，局部的机化纤维化甚至钙化较重，导丝通过的难度较大，“平头”病变的形态使导丝不容易进入真腔亦可能是再通困难的原因。

本组15例均首先采用经股动脉路径，因为股动脉穿刺容易，并发症发生率低，操作方便;对于经股动脉路径未能成功的病例，采用结合桡动脉的双路径方法。本组经股动脉和桡动脉联合入路行再通的5例陈旧闭塞病例均获得满意效果，与戚纪胜等报道相符。说明对于陈旧性闭塞，经股动脉通路再通困难的情况下，可结合双通道技术完成再通手术，近期疗效肯定;对于新近闭塞，绝大多数可经股动脉完成。

总之，采用介入方法腔内治疗锁骨下动脉近端闭塞是安全、可行的;而根据造影时病变残端的形态将其分为“平头”和“尖头”，能够更好地对病变的状况进行评估并指导手术方式的选择，实现对患者的个体化治疗，取得更好的临床效果。