老年性失眠当从肾论治

梅莉 戴其军 瞿联霞 柯进

（江苏省海安县中医院 海安226600）

老年性失眠，是困扰老年人的常见疾病之一，影响着人们的工作与生活，甚至导致抑郁与焦虑症的发生，临床上以失眠为主要症状，每周至少发生3次，并且持续至少1个月以上，多表现为：起始失眠：入睡困难，直到半夜才能入睡；间断失眠：睡不安宁，容易惊醒，常有恶梦；终点失眠：入睡不困难，醒后无法再度入睡。常伴有心悸胸闷、健忘烦躁、头昏头痛、神疲乏力、腰膝酸软等症状。失眠属于中医学“不寐”范畴。中医药治疗失眠的方法颇多，而老年人有其自身的生理病理特点。《素问·上古天真论》指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”女子七七及男人八八后，天癸竭，肾脏衰，齿发去，滋生许多疾病。故而老年人自身的生理病理特点为肾虚。多年来笔者应用从肾论治老年性失眠，取得了很好的疗效。现总结如下：

1 分型论治

1.1 心肾不交型 症见心悸失眠，头晕耳鸣，烦热盗汗，咽干，精神萎靡，健忘，腰膝酸软，舌尖红，苔少，脉细数。系因年老肾衰，肾精不足，引起肾水匮乏，不能上济于心，心阳得不到滋润，出现“心肾不交”而心烦失眠。根据中医的理论，笔者以泻南补北、交通心肾为治疗原则。晨服用清心火方，使心火不亢，下降于肾，使肾水不寒；睡前服用滋肾阴方，“阴气盛则目闭而安卧”（注：出自《医效秘传》）。清心火方（黄连阿胶汤化裁而成）[1]，处方：川雅连6 g，淡黄芩 10 g，清阿胶（烊化）10 g，石菖蒲 10 g，鸡子黄2枚，生牡蛎（先煎）30 g，白芍药12 g，怀牛膝10 g，玄参心10 g，明天麻10 g，广郁金10 g，生甘草6 g。滋肾阴方[1]，选六味地黄丸加减而成，处方：熟地黄 20 g，牡丹皮 10 g，山茱萸 10 g，怀山药 10 g，酸枣仁20 g，朱茯神15 g，肉桂8 g，合欢皮10 g，远志肉10 g，夜交藤30 g，柏子仁10 g。以上二方随证加减。

1.2 肾阳虚弱 症见昼日烦躁不得眠，畏寒怕冷，肢体不温，腰膝酸软，舌质淡，脉沉细。张仲景认为，阳虚失眠是由于人体内阳气不足所导致的病人体内一个阴阳失衡的状态。治疗上温肾安神为大法，选取附子干姜汤合桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤化裁，具体药物：熟附子6 g，干姜10 g，桂枝10 g，芍药 10 g，蜀漆 10 g，龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，朱茯神 15 g，合欢皮 10 g，夜交藤 30 g，炙僵蚕10 g。并且随证加减。

1.3 阴虚气郁 症见潮热汗出，失眠多梦，烦躁易怒，胸闷头痛，情志异常，记忆力减退，腰膝酸软，舌质红，脉细数。多见于女子更年期综合征及男子伴有抑郁焦虑症。此症辨证为肾阴虚弱为本，肝气郁结、部分患者气郁化火扰乱神窍为标，治当标本同治，予以滋阴补肾、疏肝解郁、宁心安神为治疗原则，方选解郁滋肾汤，处方：醋柴胡10 g，炒香附10 g，白芍药12 g，炒白术10 g，广郁金10 g，生甘草10 g，酸枣仁20 g，朱茯神15 g，石菖蒲10 g，熟地黄20 g，山萸肉15 g，怀山药10 g。焦虑化火者加牡丹皮10 g、炒山栀10 g，阴虚有热者加肥知母10 g、炒黄柏10 g，阴阳两虚者加仙茅10 g、仙灵脾10 g。

1.4 阳虚夹瘀 症见昼日烦躁，夜不得眠，畏寒怕冷，肢体不温，半身汗出，胸中热痛，饮食、二便正常，腰膝酸软，面色泛青，舌质暗，边有瘀斑，脉细涩。此失眠主要是由于年过半百，肾阳虚弱，加之瘀血阻滞三焦，营卫运行失常，阳不入阴，阴阳不得和合而发病。治以温肾安神，活血化瘀，方选肾气丸合桃红四物汤加减，药物：熟附子6 g，干姜10 g，桂枝10 g，熟地黄 20 g，牡丹皮 10 g，山萸肉 10 g，怀山药10 g，朱茯神 15 g，桃仁 15 g，当归 15 g，红花 6 g，白芍15 g，合欢皮15 g，川芎15 g，灸甘草6 g。并随症加减。

1.5 阳虚痰凝 症见夜难入眠，昼日头晕恶心，反应迟滞，情绪低落，思虑过多，兴趣下降，注意力不集中，易激惹，舌淡红，苔白腻，脉细。多由年老或者久病，肾气肾阳虚损，继而影响水液运行，凝聚成痰，蒙蔽神窍所致。辨证为肾阳虚损、痰蒙神窍所致，予以温阳补肾、涤痰开窍为治疗原则，方选桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤合半夏白术天麻汤化裁而成解郁涤痰汤，处方：桂枝10 g，芍药10 g，蜀漆10 g，生龙骨（先煎）30 g，生牡蛎（先煎）30 g，朱茯神15 g，合欢皮10 g，夜交藤30 g，炙僵蚕10 g。法半夏10 g，炒白术10 g，明天麻10 g，炒香附10 g，石菖蒲10 g，生甘草10 g。血虚者加白芍药12 g，伴气虚加党参10 g，气虚血瘀加炙黄芪30 g、丹参10 g。

2 典型病例

章某，女，67岁，2009年5月7日初诊。因头昏失眠1年，加重伴心悸1个月就诊。1个月来，患者睡眠1～2 h，有时甚至整夜不眠，伴有身热汗出，手足心热，口干口苦，头昏心悸，周身乏力，腰膝酸软,舌红而少苔，脉细数。此阴虚阳亢，心肾不交，水火失济。以泻南补北、交通心肾为治疗原则，拟晨清夜寐方：晨服用清心火方（黄连阿胶汤化裁而成）：川雅连6 g，淡黄芩10 g，清阿胶（烊化）10 g，石菖蒲10 g，生牡蛎（先煎）30 g，白芍药 12 g，怀牛膝 10 g，玄参心 10 g，明天麻10 g，广郁金10 g，生甘草 6 g；睡前服滋肾阴方（六味地黄丸加减而成）：熟地黄20 g，牡丹皮10 g，山茱萸10 g，怀山药10 g，酸枣仁20 g，朱茯神 15 g，肉桂 8 g，合欢皮 10 g，远志肉 10 g，夜交藤30 g，柏子仁10 g。清心火方药煎成后加入1枚鸡子黄搅匀服用。5剂。10 d后二诊：睡眠时间增加至4～5 h，质量提高，头昏心悸及周身乏力渐平，身热汗出稍减，口干口苦，清心火方加天花粉20 g、生地15 g，6剂。半月后三诊：诸症衰，夜寐能安，后续服5剂。四诊嘱以六味地黄丸常服，随访3个月未复发。

自本院成立失眠专科以来，笔者接触的失眠患者以中老年人居多。虽然从肝、从心治疗失眠的文献很多，从肾论治者少，但是结合患者自身的生理病理特点，运用从肾论治老年性失眠疗效显著。

[1]戴其军,瞿联霞,柯进,等.晨清夜寐方治疗心肾不交型失眠临床研究[J].辽宁中医杂志,2010.53(6):131-132