中西医结合保守治疗异位妊娠两种方案临床分析

闫美英

（安徽省淮北市人民医院 淮北 235000）

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，俗称宫外孕[1]，是孕产妇常见的急腹症。近年来发病率有上升趋势，且未婚未育者发病人数明显增多。在治疗上，对需要保留生育功能又要避免手术创伤痛苦的患者，选用何种治疗方案是一个值得研究的重要问题。我院对130例异位妊娠患者分别采用不同的治疗方案，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料 本院2009年1月～2011年1月将130例确诊为异位妊娠并符合保守治疗适应证（生命体征平稳，无腹腔内活动性出血征象，肝肾功能正常，外周血白细胞≥4.0×109/L，血小板≥100×109/L ，血 β-HCG＜2 000 U/L，盆腔包块直径 ＜4 cm，包块内无原始心血管搏动，有药物保守治疗要求）的患者随机分A、B两组，两组患者的年龄、孕周、孕次、产次、血β-HCG值、包块直径大小差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 用药方法 两组均采用MTX联合中医中药治疗。A组：MTX按0.4 mg/（kg·d）剂量肌肉注射，连用5 d；B组：MTX 1 mg/kg单次肌注。两组都在肌注MTX的同时加服中药宫外孕2号方加减，药物组成：赤芍 10～12 g，桃仁 6～9 g，延胡索 10～20 g，三棱6～9 g，莪术 6～9 g，天花粉 20～30 g；如阴道出血时间长伴低热加金银花5 g、连翘10～15 g、黄柏10～12 g、仙鹤草 15～20 g。每天 1剂，连用 7～10 d。如治疗过程中出现腹腔内少量活动性出血，但生命体征平稳，可改用宫外孕1号方加减，药物组成：丹参15 g，赤芍 15 g，桃仁 9 g，延胡索 9 g，枳实 6 g，厚朴 6 g，当归尾9 g。待病情稳定，腹腔流动性血液吸收或凝固成血块后改为宫外孕2号方继续治疗。两组患者用MTX一律不用四氢叶酸解毒。对出血时间长、合并感染、血白细胞＞10.0×109/L者，适当加抗生素静滴1周。

1.3 观察指标

1.3.1 一般情况 包括血压、呼吸、脉搏、精神状态、腹痛出现和持续时间、疼痛的性质及伴随症状、阴道出血情况和药物毒副作用等，用药1周后复查肝肾功能、血常规。

1.3.2 血β-HCG监测 采用放射免疫法测定，每3天1次，用药7 d后，如血β-HCG值下降小于15%，可再次予MTX 1 mg/kg单次肌注，直至血β-HCG降至≤7 U/L。

1.3.3 B超监测 每周1次，如有异位妊娠包块破裂征象，随时监测。动态观察盆腔内包块变化，包括妊娠囊、胎芽、是否有原始心血管搏动出现、是否发生流产、破裂或破裂时情况及子宫直肠陷凹积液变化。

1.3.4 不良反应及血象检测 不良反应主要为胃肠道反应，将其分为轻、中、重三度。轻度：自觉胃部不适，恶心，偶有呕吐，食欲不振，无口腔溃疡，肝功能正常。中度：恶心、呕吐经治疗能控制，口角疼痛、红斑，可进食，轻度腹泻，肝功能40 U/L＜ALT≤200 U/L。重度：恶心、呕吐难控制，口腔溃疡，不能进食，腹泻频繁甚至血性便，肝功能ALT＞200 U/L。用药后7 d复查血常规、肝功能，白细胞计数＜4.0×109/L、粒细胞计数 ＜2.0×109/L、血小板计数 ＜100×109/L、ALT＞40 U/L为异常值。

1.4 疗效判定

1.4.1 治愈标准 血β-HCG连续2次≤7 U/L，治愈时间以第一次血β-HCG≤7 U/L为准，B超及妇科检查盆腔包块吸收或包块直径缩小大于1/2。

1.4.2 治疗失败 在治疗过程中出现血β-HCG值持续升高或维持在高值不下降，腹痛剧烈，有盆腔包块破裂征象，且有血流动力学改变。B超及妇科检查盆腔包块直径不缩小或增大≥50%，或包块内出现原始心血管搏动，胎芽长大，后穹窿积液迅速增多，表示保守治疗失败，改手术治疗。

1.5 随访方法 被研究对象临床症状消失，连续2次血β-HCG≤7 U/L后出院，出院后随访3个月，每半月复查1次B超，动态观察盆腔包块直径缩小情况，有生育要求者月经恢复后行子宫输卵管碘油造影。

2 结果

2.1 两种治疗方案疗效比较 见表1。A组1例因血β-HCG值持续升高、盆腔包块增大改手术治疗。B组2例因盆腔包块增大、血β-HCG值持续不降改手术治疗；1例因盆腔包块破裂、后穹窿积液逐渐增多且腹痛剧烈改手术治疗。

表1 两种治疗方案疗效比较 （±S）

表1 两种治疗方案疗效比较 （±S）

组别 n 治愈[例（%）]治疗前血β-HCG值（U/L）治疗7 d后血β-HCG值（U/L）血β-HCG值下降≥50%（例）血β-HCG恢复正常时间（d）盆腔包块消失时间（d）A组 65 64（98.46） 493.62±356.61 196.36±143.98 57 15.26±6.83 18.29±9.08 B组 65 62（95.38） 653.21±477.92 316.32±281.00 53 16.91±7.35 20.12±6.58 P值 0.989 0.081 0.062 0.615 0.541 0.553

2.2 两组不良反应比较 见表2。A组胃肠道反应发生率76.92%，B组胃肠道反应发生率50.77%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；重度胃肠道反应，因例数较少，经检验差异无统计学意义（P＞0.05）。血细胞计数下降例数，A组46例，B组29例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组不良反应比较 例

2.3 随访结果 A组有15例有生育要求，月经恢复后行子宫输卵管碘油造影，有10例通畅，占66.7%。

3 讨论

MTX属抗代谢药，是四氢叶酸的拮抗剂，可抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，使DNA合成受阻[2]。滋养细胞对此药高度敏感，用药后它通过抑制滋养细胞增殖，使异位妊娠胚胎停止发育、死亡、吸收。国外学者研究提示，使用MTX治疗异位妊娠的患者，用药后6个月意外怀孕是安全的，也不增加任何影响不良妊娠结局的参数[3]。MTX虽然效果肯定，但此药有一定的副作用，如恶心呕吐、口腔溃疡、腹痛、腹泻、肝肾功能损害、骨髓抑制等。邓琦等[4]认为甲氨喋呤在人体内的吸收、分布、生物转化和排泄存在着很大的个体差异，某些患者的甲氨喋呤血药浓度过高和持续时间过长是导致其不良反应的直接原因。危晴岚等[5]研究发现甲氨喋呤高浓度维持时间越长，其毒性发生率越高。刘嘉琦[6]研究发现，MTX单次肌注，且不用四氢叶酸解毒，效果肯定，较多次注射副反应减少。本研究也发现使用MTX 0.4 mg/（kg·d）连续5 d肌注、配合中医中药的A组不良反应发生率较高，胃肠道反应、骨髓抑制，特别是轻、中度胃肠道反应发生率明显高于MTX 1 mg/kg单次肌注配合中医中药的B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组不良反应经对症治疗后8～10 d缓解或恢复，无远期不良反应。

异位妊娠属中医“癥瘕”范畴，为气滞血瘀之证，在保守治疗异位妊娠中，中药的应用以活血化瘀、消癥散结为主要治则[7～8]。宫外孕1号方能促进纤维蛋白原在肝脏合成，降低血浆纤维蛋白原溶解活性，对凝血和防止出血有一定作用。宫外孕2号方具有活血化瘀、消瘀杀胚的作用，可增加血流量，舒张血管，改善微循环，促进淤血消散，并能增强淋巴系统功能，促进盆腔内血液、血肿包块的吸收。与MTX合用可相互协同，优势互补，既可避免手术创伤的痛苦及术后瘢痕形成、周围组织粘连等各种术后并发症，又不破坏输卵管管壁组织及其本身的修复功能，为需要保留生育功能的患者带来希望。赵轩等[9]研究认为，MTX单次注射配合中医中药治疗异位妊娠方法简单、可靠，较单独使用MTX及中药单独使用有显著效果，有效率高，能明显缩短血β-HCG恢复至正常水平天数。许华等[10]研究认为药物保守治疗比手术治疗有更高的日后宫内怀孕几率。虽然目前普遍认为腹腔镜手术对异位妊娠具有诊断和治疗的双层作用，但费用较高，对不具备腹腔镜手术条件的基层医院便无法开展。据Meta分析[11]提示全身性的甲氨喋呤治疗是低血清β-HCG患者的一个替代腹腔镜手术的很好选择，尤其适合要求保留生育功能的年轻患者。

本研究结果显示，MTX 1 mg/kg单次肌注配合中医中药的B组与MTX 0.4 mg/（kg·d）分次肌注配合中医中药的A组治疗效果虽无明显差异，但两种治疗方案的毒副反应、胃肠道反应发生率A组比B组高，血细胞下降例数A组比B组多，由此可见，对血β-HCG＜2 000 U/L的异位妊娠患者采用MTX 1 mg/kg单次肌注配合中医中药治疗异位妊娠方法简单、安全有效、副作用少，是保守治疗异位妊娠的较好方法，值得临床推广应用。

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