PICC血栓性堵管后2种补救措施的比较

黄 洋，官 亮，邓 薇，吴红英，李 进

（南昌大学a.第四附属医院干部科，南昌330003；b.第二附属医院急诊科，南昌 330006）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是采用引导针经外周静脉，将一根由硅胶材料制成的标有刻度、能放射显影的中心静脉导管置入，使其顶端位于上腔静脉内的导管植入术［1］。该技术不受年龄、性别、疾病种类的限制，且PICC的穿刺点在外周静脉，操作比深静脉置管穿刺简便、安全、穿刺成功率高，可由护士单独操作，已被临床广泛应用于需长期胃肠外营养治疗患者、危重患者的抢救和肿瘤化疗的患者。尽管PICC技术有很多的优点，但是它所带来的并发症一直是许多护理人员关注的焦点，其中导管堵塞在PICC置管并发症中发生率高达21.3%［2］。笔者对PICC血栓性堵管现象进行了观察分析，并采用不同补救措施，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年2月至2011年6月南昌大学第四附属医院干部科96例PICC血栓性堵管患者，男68例、女28例，年龄48～91（65.70±12.35）岁。其中晚期肿瘤32例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）25例，脑血管后遗症34例，其他病种5例。采用美国BD公司生产的单腔中心静脉导管，型号均为4Fr，总长度65cm。置管部位分别为左侧贵要静脉39例、正中静脉7例、头静脉2例；右侧贵要静脉36例、头静脉9例、正中静脉3例。置管时间最短5d，最长192d，平均61d。堵管前24h均无经PICC输注脂肪乳、白蛋白、化疗药物、甘露醇等药物史；堵管后经复查胸部X线片排外机械性堵管，并确定导管末端位置正常，即上腔静脉的下段与右心房的交界处［3］。

1.2 堵管的判断

液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80滴·min－1以上［4］。如滴速少于50滴·min－1，提示导管阻塞。根据导管受阻程度分为部分性导管阻塞和完全性导管阻塞。部分性导管阻塞表现为有回血，但液体输入速度减慢；完全性导管阻塞不仅没有回血，而且液体也不能输入。

1.3 堵管的处理及分组

将96例应用PICC后出现血栓性堵管的患者根据溶栓方式分为2组。38例采用肝素法（A组）进行溶栓，其中完全性导管阻塞（A1组）15例，部分性导管阻塞（A2组）23例：抽取125U·mL－1肝素钠10mL，反复回抽，使药液充分均匀充满管腔，夹管2h。58例采用链激酶法（B组）进行溶栓，其中完全性导管阻塞（B1组）21例，部分性导管阻塞（B2组）37例：抽取生理盐水10mL＋尿激酶10万U进行溶栓，同上法反复回抽，夹管2h。

1.4 疗效的判断

复通的表现为输液通畅，滴速达80滴·min－1以上，且有回血，72h内未再出现堵管现象。堵管成功率＝复通例数/总例数×100%。

1.5 观察项目

比较2组溶栓成功率、溶栓后72h再次堵管率和溶栓后72h出血性风险。

1.6 统计学方法

采用χ2检验和Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓成功率

A组中28例溶栓成功，溶栓成功率73.68%；A1组15例中10例复通，溶栓成功率66.67%；A2组23例中18例复通，溶栓成功率78.26%。B组患者中52例溶栓成功，溶栓成功率89.66%；B1组21例中16例复通，溶栓成功率76.19%；B2组37例中36例复通，溶栓成功率97.3%。B组溶栓成功率高于 A组（χ2＝4.216 3，P＜0.05），B2组溶栓成功率高于B1组（χ2＝4.360 3，P＜0.05），B2组溶栓成功率高于 A2组（χ2＝4.856 2，P＜0.05）。A1组与A2组之间以及A1组与B1组之间溶栓成功率比较差异无统计学意义（均P＞0.05，Fisher确切概率法）。表明PICC血栓性堵管时链激酶法溶栓效果优于肝素钠法，尤其是部分性导管阻塞链激酶法溶栓时。

2.2 溶栓后72h再次堵管率

A组28例已经复通的PICC堵管患者有5例在72h内再次堵管，72h再次堵管率17.86%；B组52例已经复通的PICC堵管患者有6例在72h内再次堵管，72h再次堵管率11.54%。2组比较差异无统计学意义（χ2＝0.195 7，P＞0.05）。

2.3 溶栓后72h出血性风险

2组72h内均未出现上消化道出血（呕血、解黑便）、咯血、颅内出血、皮肤紫癜情况。

3 讨论

PICC在长期胃肠外营养治疗患者、危重患者及肿瘤化疗患者中得到广泛应用，可有效减轻反复穿刺的痛苦，减少静脉炎及静脉硬化，减少化疗药物渗出所致的周围血管坏死的危险，同时患者可以自由活动，PICC导管维护方便，可提高患者的生活质量。因此留置时间的长短对于长期输液治疗的患者而言十分重要，而影响留置时间主要的因素是并发症的发生，留置时间最长可达2年［5］。置管期间常出现的并发症有管道感染、管道堵塞、机械性静脉炎、血栓形成、液体外渗、管道异位或断裂及心律失常。导管堵塞是PICC主要并发症之一，表现为输液速度减慢或停止，推注时阻力加大，抽不出回血或仅少量回血，影响正常使用而被迫拔管。完全性导管阻塞常见原因有导管内血栓形成、药物性沉积、导管错位、导管扭结或破裂、肿瘤或赘生物外压等；部分性导管阻塞最常见原因是导管尖端形成的纤维鞘，抽回血时回血速度缓慢或无回血，原因在于在抽回血时对导管施加的是负压，纤维鞘因抽吸作用挡住了导管尖端从而阻断了血液向管腔的流动。血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素［6］，穿刺置管时或导管尖端的错位均可引发血管损伤。导管作为异物进入静脉，迅速被纤维蛋白和血浆蛋白所包围，紧接着就会产生血小板聚集，进一步发展有可能成为血栓或纤维鞘。导管尖端靠在静脉壁上会对血管壁产生一个持续性的刺激，从而使血管内皮发生剥蚀，潜在性地促使了血栓的形成。PICC导管大多长达60～70cm，直径却只有0.3～0.6mm，易形成血栓，同时导管长期漂浮在血管中，影响正常血流动力学，易形成涡流而产生微血栓，故不宜经中心静脉导管输血、抽血；尽量使用输液泵来输注液体，防止血液逆流。掌握正确的冲管、封管技术对于预防堵管意义重大，应先用生理盐水20mL行脉冲式推注冲管［7］，将残余药液全部冲入血管内，再用50U·mL－1肝素盐水5mL封管，当肝素盐水注入3mL时，要边退针边推封管液，直至针头退出。每次输液完毕尤其是高分子药物如脂肪乳、白蛋白及化疗药物后均应脉冲式冲管、肝素钠正压封管，并每日定时冲管和每周更换肝素帽。当导管出现输液不畅时，先排除导管是否打折以及体位压迫等机械性梗阻因素，再以20mL注射器回抽或稍加推注，如回抽不成功，应行溶栓。立即注入125U·mL－1肝素钠10mL，反复回抽，使药液充分均匀充满管腔，夹管2h；或用NS 10mL＋尿激酶10万U进行溶栓，同上法反复回抽，使药液充分均匀充满管腔，夹管2h后用10mL注射器回抽，见有回血即可。本研究结果显示，PICC血栓性堵管时链激酶法溶栓效果优于肝素钠法，尤其是部分性导管阻塞链激酶法溶栓时。笔者体会：当导管发生完全性阻塞时，溶栓时间长、费用不菲，此时将导管拔除是最佳选择。

PICC置管是一项操作方便、并发症少、安全可靠的深静脉置管术，因穿刺点在外周，血管表浅直观，穿刺易定位，置管成功率高。但是PICC的应用也需要多方面的规范护理，规范的冲管和封管在防止堵管方面尤为重要，及时和正确处理导管堵塞等并发症能有效延长导管使用寿命。

［1］ 刘斌.外周穿刺中心静脉导管术临床应用状况［J］.护理研究，2004，18（4A）：584－586.

［2］ 王秀荣，蒋朱明，马恩陵.640例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾［J］.中国临床营养，2002，10（2）：133－134.

［3］ 于跃，郝强.经外周静脉置入中心静脉导管末端定位的研究进展［J］.第二军医大学学报，2008，29（10）：1244－1245.

［4］ 蒋朱明，蔡威.临床肠外与肠内营养［M］.北京：科学技术文献出版社，2000：281－328.

［5］ Miller K D，Deitrick C L.Experience with PICC at a university medical center［J］.J Intraven Nurs，1997，20（3）：141－147.

［6］ Xiang D Z，Verbeken E K，Van Lommel A T，et al.Composition and formation of the sleeve enveloping a central venous catheter［J］.J Vasc Surg，1998，28（3）：260－271.

［7］ 袁玲，叶惠华，叶明枝，等.肿瘤病人PICC插管未到位所致并发症的原因分析及护理［J］.护士进修杂志，2004，19（2）：178－179.