关节镜下异体韧带重建交叉韧带的围手术期处理

熊隆江，李思云，刘华江，黄晓蓬

（南昌市第二人民医院骨科，南昌 330003）

交叉韧带是膝关节屈曲及旋转活动的主要稳定结构，其损伤后易引起膝关节失稳及载荷传导紊乱，而使膝关节功能丧失，并可继发关节内半月板和软骨损伤，加速膝关节骨关节病早期发生。目前，治疗的主要方法是关节镜下手术重建交叉韧带。良好的围手术期处理，可以提高患膝关节的功能，减少术后并发症及患者的伤残率。南昌市第二人民医院2009－2010年共收治12例膝关节交叉韧带断裂患者，经良好的围手术期处理，取得满意疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男10例，女2例，年龄19～55岁。单纯前交叉韧带断裂9例，单纯后交叉韧带断裂1例，前后交叉韧带均断裂2例。左膝韧带损伤7例，右侧5例。其中1例合并肝破裂，1例合并脑外伤，合并半月板损伤6例，单纯韧带损伤4例。受伤至入院时间13～48d，平均27d。

1.2 手术方法

以前交叉韧带为例。患者麻醉成功后，平卧位，术区常规消毒铺巾，术肢上气囊止血带。助手对异体韧带进行处理，用医用呢绒线编织缝合肌腱两断端后，用适当的张力（约9N）对肌腱进行预牵张处理。术者于膝关节前内侧及前外侧入口进入，镜下探查损伤部位，切除交叉韧带残端，清理髁间窝，并进行髁间窝成形，如合并半月板损伤，同时处理破裂的半月板。用定位器对胫骨和股骨分别进行定位。先打胫骨骨隧道，胫骨隧道定位用胫骨隧道定位器定位，一般进针点在胫骨结节内侧1～3cm处，与胫骨成45°～50°，而出针点在前交叉韧带胫骨止点纤维的中心，或外侧半月板前角和内侧髁间棘连线的中点。导针出针后紧靠后交叉韧带。股骨隧道定位在髁间凹外髁11点（右膝）或2点（左膝）处用股骨隧道定位器定位，保留股骨后壁3mm。依四股半腱肌测得的直径选择相应直径刻度钻，先打胫骨隧道，再打股骨隧道。一般股骨隧道深度为2.5～3cm，股骨隧道还须用45mm的钻，由关节内沿导针针道钻穿股骨外髁。测量胫骨隧道和股骨隧道的长度，根据股骨隧道的长度调整纽扣钢板与肌腱的距离。将尾部带孔导针由胫骨隧道外孔进入关节，在关节镜监视下通过股骨隧道内孔进入，并穿透股外侧皮质后穿出皮肤。将缝合板外侧2个孔分别穿白色的调整线和蓝色的牵引线，将两线头引入导针孔，牵引皮肤外面导针，当白色的调整线和蓝色的牵引线穿出皮肤后，用力提拉蓝色的牵引线将钮扣钢板拉出股骨隧道外侧口，将双股异体韧带带入关节内，进入股骨隧道。当钢板的一半通过股骨外侧皮质时，提拉白色的调整线。当感觉钢板由直变横，拉紧双股异体韧带胫骨隧道外的缝线时，被牵引的半腱肌很牢靠不滑动，说明钢板已经牢牢横在股骨外侧皮质上。此时在屈膝30°位牵拉胫骨侧之4股牵引线，分成股后分别穿过缝合盘的2个孔，将缝合盘牢牢卡在胫骨隧道外口，反复活动膝关节后，微屈膝30°位打结固定，打第1个结后，用金属棒顶住第1个结后再打第2个结，一般打5个结。再用钮扣钢板拧紧器或血管钳旋转钮扣，进一步拉紧重建的韧带，最后用挤压螺钉加固纽扣钢板。术毕活动膝关节，检查前抽屉试验。

2 结果

12例膝关节交叉韧带患者均得到随访，随访时间为6个月至2年，平均随访时间为15个月。患者术后膝关节不稳症状均消失，关节前后方向稳定性恢复，术后膝关节Lachman试验及前（或后）抽屉试验均为阴性，膝关节Lysholm功能［1］评分术前平均53分，术后8周平均89分，优10例，良2例，术后无切口感染和免疫排斥反应。

3 讨论

膝关节交叉韧带断裂后，导致膝关节不稳，目前治疗主要是在关节镜下行韧带重建，以恢复关节的稳定性，为获得良好的手术效果，除手术操作必须正确外，手术前、中、后3个阶段都应该有完善的处理，完善的围手术期处理较单纯的手术技巧更为重要。

3.1 术前准备

1）因手术时间较长，术前留置导尿；2）手术时间较长，且为关节内手术，应用一组广谱抗生素，预防感染；3）术前1d进行术区的皮肤护理，祛除污垢，碘酒、酒精消毒术区，无菌纱布包扎，待手术消毒时祛除；4）如果术前患肢已行石膏固定，可瞩患者术前祛除石膏，加强患肢功能锻炼；5）合并其他疾病者，待病情平稳后再行手术。

3.2 术中处理

1）在消毒皮肤时，应注意勿使消毒液流入气囊边缘之下，以免消毒液聚集而引起皮肤化学性灼伤；2）异体韧带在重建前，用抗生素溶液浸泡30min，一方面可减少术后感染的机会，另一方面，浸泡后便于编织；3）异体韧带须充分牵张，在植入关节内前用生理盐水充分冲洗；4）应低位放置伤口引流管进行充分引流，是防止伤口感染的一个重要措施。

3.3 术后处理

1）术后使用抗生素3～5d，术后第2天拔除引流管，如引流量较多，可延迟拔引流管。2）术后石膏固定患膝于伸直位4周。3）术后第1天，瞩患者进行功能锻炼，踝部练习：开始每次做30～50次，每天2～3次，以后逐渐加量，要求患者最大限度地有节奏地背伸和跖屈踝关节，使下肢各肌尤其是胫前肌、腓肠肌作静态的舒缩锻炼，以促进血液循环，可减轻肢体水肿。股四头肌锻炼：收缩股四头肌，持续5s后放松1次，每日锻炼300次，分3次做完，以后逐渐加量。4）术后4周，拆除石膏，改用可调式支具，关节支具起稳定和保护膝关节的作用，可以随意控制膝关节的活动范围，有利于早期功能锻炼，根据患者具体情况，每周增加膝关节活动度15°，同时行股四头肌、二头肌和半膜肌锻炼，术后4周负荷25%体质量，术后5周负荷50%体质量，术后6～7周负荷75%体质量，术后8周完全负重，术后12周后可逐渐恢复日常活动。由于重建韧带的再血管化需要23～30周才能达高峰［2］，因此术后半年内应避免剧烈运动，1年后韧带重塑形后再恢复对抗性训练。

［1］ Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10（3）：150－154.

［2］ Jackson D W，Corsetti J，Simon T M.Biologic incorporation of allograft anterior cruciate ligament replacements［J］.Clin Orthop，1996，324：126－133.