腹膜外人工肛门在Miles术中的应用

戴 鹏，林 云

（新余市人民医院外二科，江西 新余 338025）

人工肛门系指从自然肛门以外部位排便、排尿的统称。2007年1月至2010年1月新余市人民医院采用经腹膜外人工肛门造口术代替传统Miles术中经腹膜内人工肛门造口术56例，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例均为术前经病理学检查证实的直肠癌或肛管癌患者，其中直肠下段癌55例，肛管癌1例，男30例，女26例，年龄55～76岁，平均62.5岁。

1.2 手术方法

所有患者均采用全麻联合连续硬膜外麻醉。Miles手术操作完成后，在左骼前上棘至脐连线与腹直肌缘交角的外上方腹壁上，用皮肤钳提起皮肤，切除2.0cm×3.0cm大小之环形皮肤，皮下脂肪用电刀切开后，再横行或“十”字切开腹外斜肌键膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜，左手手指自腹横肌和腹膜之间钝性分离腹膜，同时右手手指从乙状结肠系膜根部壁层腹膜剪开处向上钝性分离，建立腹膜外通道后，再扩大至容纳2～3横指，将乙状结肠近侧断端自该通道拉出至造口外4～5cm，间断缝合乙状结肠浆肌层与腹外斜肌腱膜6～8针，再将乙状结肠肠壁边缘全层与皮肤水平位结肠浆肌层及皮肤真皮层间断外翻缝合，使人工肛门高出皮肤约2cm并Ⅰ期开放。分离过程应避免损伤输尿管及腹膜，同时要展开乙状结肠，保持肠管及系膜松弛度合适，防止肠管受压、扭转、成角。

2 结果

所有患者建立腹膜外人工肛门用时10～18min，平均15min。术后随访12～36个月，术后有2例出现造口周围炎，给予拆线、冲洗和换药等处理1周后治愈；1例出现人工肛门出血，给予电凝止血后治愈，并发症发生率为5.36%。35例患者术后有排便感，占62.5%。

3 讨论

直肠癌是胃肠道中最常见的恶性肿瘤之一，仅次于胃和食管癌，其发病率近年来呈不断上升趋势，其中有20%～30%的低位直肠癌患者须行腹会阴联合切除和永久性乙状结肠造口［1］。作为根治低位直肠癌和肛管癌的标准术式——Miles，其传统的经腹膜内乙状结肠造口术存在术后肠梗阻、造口旁疝、外置结肠脱出、回缩和肠造口狭窄等并发症，并发症率高达16.3%～53.8%［2］，且患者对排便预知能力差。腹膜外人工肛门从人体解剖角度出发，摒弃了传统的将近端乙状结肠经腹膜内直接提出造口的弊端，而将近端乙状结肠经腹膜后方绕向外侧，经腹侧壁再绕向前、向内，从已准备好的腹内斜肌、腹横肌、腹外斜肌腱膜及皮肤造口部牵出，这样大大降低了造口并发症率，提高了患者术后生活质量，本组并发症仅为5.36%，术后有便意感为62.5%。

本研究认为：完整的腹膜外人工肛门处下方壁层腹膜，消除了乙状结肠与侧腹壁之间的间隙，且造口乙状结肠系膜的粗糙面位于腹膜外通道内，避免发生内疝及由于粘连所致的肠梗阻，阻止了造口周围感染向腹腔内的感染；造口外翻，高出皮肤2cm与真皮层间断缝合后即Ⅰ期开放，加之腹膜外通道对乙状结肠的支撑和固定，也有效地防止了术后人工肛门的回缩、脱出及狭窄；腹膜外人工肛门使造口肠段通过腹膜外通道开口于腹壁，贴于壁腹膜前形成一弧形弯曲，有类似乙状结肠贮留粪便的作用，使粪便易于成形，而覆盖在造口肠段上的壁层腹膜具有丰富的神经末梢，有利于逐渐形成特殊的排便感，建立新的排便反射，提高患者的排便预知能力［3］。

总之，腹膜外人工肛门符合解剖学原理，具有操作简单、并发症少、排便预知能力强的优点，易于患者术后造口管理，可提高生活质量，是一种安全有效的腹壁永久性造口术。

［1］ Stamos M J，Murrell Z.Management of early rectal T1and T2 cancers［J］.Clin Cancer Res，2007，13（22）：6885－6889.

［2］ 万德森.肠造口的并发症及其处理［J］.实用肿瘤杂志，1998，13（2）：195－196.

［3］ 邓高里.腹膜外结肠造口术在治疗直肠癌中的应用［J］.浙江医学，1995，17（6）：359.