床旁介入性血管栓塞救治骨盆骨折大出血的护理体会

张春梅 周 萍 钱何布

骨盆骨折是一种严重的创伤,创伤性失血性休克是严重骨盆骨折早期死亡的首要原因,早期快速有效的控制出血是休克复苏成功和降低死亡率的关键。2005年 1月～2010年5月吴江市第一人民医院 ICU收治骨盆骨折合并失血性休克病人 61例,均采用介入性血管栓塞术,效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组 61例,均为我院ICU床旁行介入性血管栓塞术抢救骨盆骨折合并失血性休克病人。男 41例,女 20例。年龄 18～62岁,平均 34.5岁。车祸伤 44例,坠落伤 12例,压砸伤 5例。合并伤:胸外伤 11例,脾破裂 8例,肝破裂 3例,小肠破裂 5例,直肠壁撕裂伤 3例,尿道损伤和肾破裂各 2例,四肢骨折 9例,后腹膜血肿 47例。全部并发失血性休克。经 X线骨盆摄片及CT扫描确诊为骨盆骨折及合并伤。61例病人经介入性血管栓塞治疗后,3例死亡,58例病人术后血压平稳升高,贫血得到纠正,伤后 24 h补液、输血量明显减少,出血得到有效控制,无护理并发症。

1.2 手术方法

病人在ICU严密监护和加强治疗同时,在应用移动式C型臂X线机(PilipsC型机)透视下行介入性血管栓塞治疗。以Seldinger法,选择损伤较轻侧股动脉穿刺插管,先行伤重侧髂内动脉造影,在明确出血动脉后,以明胶海绵颗粒或加弹簧圈栓塞,退出导管到腹主动脉后,再行对侧髂内动脉造影及栓塞。如未见造影剂外溢显影,考虑骶部静脉丛出血时,可行双侧髂内动脉栓塞,以减少静脉回流血量,控制出血。栓塞后再次血管造影加以证实。

2 护 理

2.1 术前准备

(1)环境准备。在墙壁四周设置铅屏风,操作中要加强对 X射线的防护[1]。在床边搭简易操作台,地面用含氯消毒液擦拭。(2)病人准备。严密观察脉搏与血压的变化是抢救休克的关键[2]。病人入院后迅速建立深静脉通路,在中心静脉压(CVP)监测下快速补液、输血纠酸抗休克,同时给予止血剂、抗生素;对合并呼吸衰竭者立即建立人工气道,予呼吸机辅助通气。清醒病人应进行解释和安慰,取得配合。(3)手术器械及物品准备。移动式C型臂 X线机、动脉穿刺针、5F血管鞘、导丝、介入导管等。

2.2 术中配合

(1)病人取平卧位,穿刺侧下肢轻度外展。(2)会阴部备皮。(3)严格执行无菌技术操作,用 0.5%的安尔碘严格消毒局部皮肤,铺无菌巾。(4)协助医师行动脉穿刺;医师用穿刺针刺入股动脉后,送入导丝,协助医师置入血管鞘并固定,随后予髂血管介入操作。(5)术毕退出介入导管及血管鞘,用无菌纱布压迫股动脉穿刺点约 20m in,然后予绷带加压包扎穿刺部位,24 h后剪除绷带。

2.3 术后护理

2.3.1 一般出血观察 术后观察穿刺部位有无出血,如局部有渗血,用无菌纱布填塞压迫止血。骨盆骨折患处有无明显渐进性肿大的血肿。

2.3.2 症状护理 观察生命体征、意识状况、尿量、皮肤黏膜,检测中心静脉压、血红蛋白、红细胞计数等,以明确是否出现休克及程度。观察患肢血液循环及肢体活动情况[3],足背动脉搏动、毛细血管反应、皮肤颜色、皮肤感觉等情况,如果臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌肌群的肌力减弱、足下垂、小腿后方及足外侧感觉丧失,必须立即报告医师。

2.3.3 加强心理护理 骨盆骨折不仅使病人承受肉体上的痛苦,而且在精神上更难以接受。特别是年轻病人,往往表现为焦虑、恐惧、沉默不语,对疾病及愈后产生悲观情绪,所以医护人员要与病人谈心,关心病人思想情绪,采用安慰性的语言,使病人以最佳的心态迎接手术,配合手术,取得最佳疗效[4]。

2.3.4 营养支持 鼓励病人多饮水,早期应给予低脂、高维生素、高铁、含水分多、清淡、易消化的饮食,多食含粗纤维丰富的蔬菜。后期给予高蛋白质、高糖、高维生素、高镁的饮食,以利于骨折修复和机体消耗的补充。食欲不佳者,可少量多餐,以满足机体需要。经常按摩腹部,促进肠蠕动,必要时服用缓泻剂,利于排便。

2.3.5 皮肤护理 向病人讲解皮肤护理的重要性,防止受压部位发生压疮。每 1 h翻身 1次,并用气圈垫骨隆突处。保持床单位的清洁平整、无渣屑,大小便后要用温水擦洗。教会病人增强预防知识。

2.3.6 康复护理 待病人病情稳定后予行功能锻炼,根据病人的总体情况主动和被动 ROM(关节活动范围)练习。功能锻炼是改善局部血液循环、促进愈合、促进功能康复的重要措施。正确的功能锻炼可矫正复位后的残余畸形,所以应耐心向病人讲解其重要性,以调动病人的主观能动作用,建立治疗信心,在医护人员的正确指导和帮助下进行合理有效的功能锻炼,以早日康复。

3 体 会

据有关资料统计,骨盆骨折占所有骨折病人的 25%,骨盆骨折常伴发创伤失血性休克[5]。而失血性休克仍然是骨盆骨折死亡的首要原因。在ICU病房施行床旁介入性血管栓塞是一项快速、有效的止血措施[6]。与传统保守治疗相比,床旁介入性血管栓塞术具有操作方便、无需悬吊牵引等优点,因而大大提高了抢救的速度和效率,符合损伤控制外科的新理论[7],更易于术后护理,减少卧硬板床的时间。通过对上述 61例骨盆骨折大出血病人的护理,体会到骨盆骨折大出血创伤大,病情复杂,病人在精神和身体上承受巨大的痛苦,若不能及时观察护理,后果不堪设想,良好的护理是减少并发症和死亡率,促进康复的重要保证[8]。

[1] 郑志群,陈 强,沈盛华,等.床旁介入血管栓塞治疗重度骨盆骨折合并失血性休克 34例[J].中国危重病急救医学,2005,17(2):79.

[2] 王 萍.1例多发性骨折伴创伤性休克病人的护理[J].护理实践与研究,2007,4(4):95.

[3] 李永岩,邢桂荣,贾梓霞,等.护理干预在骨盆骨折病人中的应用[J].中国实用医药,2009,4(9):191.

[4] 郑 霞.旋转不稳定型骨盆骨折的护理体会[J].医学理论与实践,2009,22(8):1007.

[5] 郑志群,戴鸿志,沈盛华,等.床旁介入性血管栓塞救治骨盆骨折大出血 17例分析[J].南京医科大学学报(自然科学版),2003,5:449.

[6] 郑志群,杜文革,钱何布,等.床旁介入性血管栓塞术救治重度骨盆骨折病人[J].中华急诊医学杂志,2006,15(3):261.

[7] 钱何布,郑志群,陆骏灏,等.床旁介入性血管栓塞抢救骨盆骨折大出血[J].创伤外科杂志,2005,7(2):99.

[8] 黄庆红,夏宝萍,陈龙利.骨盆骨折病人的护理体会[J].护理实践与研究,2007,4(7):62.