1例胸大肌皮瓣转移修复舌癌切除术后缺损的护理

2011-08-15徐静

护理实践与研究 2011年11期

徐静

舌癌近年来病情呈高发趋势,一旦确诊,最佳方法为手术治疗切除癌变部位,用其他皮瓣修复,而前臂游离皮瓣已成为口腔颌面外科最为常用的游离组织皮瓣,特别在舌、口底、颊、口咽、软腭缺损的修复重建中前臂皮瓣起到很大作用[1]。我科于 2009年 9月 6日收治了 1例舌癌患者,选择胸大肌皮瓣转移修复舌癌切除术后缺损,术后经过精心治疗及护理,患者康复出院。现将其护理总结报道如下。

1 病例介绍

患者,男,65岁,主因发现右侧舌根部肿物 10个月,于2009年 9月 6日以舌癌收治入院,在血糖控制正常情况下,于 9月 14日在局麻下行气管切开,全麻下行舌大部切除、右侧全颈淋巴结清扫、胸大肌皮瓣修复、口咽成形术。手术顺利,术后给予抗炎、止血、营养补液治疗,抗生素为头孢哌酮4.5g静脉滴注,2次/d;胰岛素 6U,皮下注射,3次 /d;格列齐特片 80mg鼻饲,2次/d;快速血糖监测,4次/d。患者病情平稳。于术后 13 d,观察舌体与皮瓣结合处前端有坏死组织,表面颜色发白,医师及时给予清除皮瓣坏死组织,直至露出新鲜健康组织,用双氧水、庆大霉素冲洗,皮瓣前缘与舌体间断缝合,局部放置庆大霉素引流纱条,治疗中更换抗生素改为美洛培南 1 g,静脉滴注,3次/d,每日用双氧水、庆大霉素换药,局部放置引流条,并协助嘱患者用漱口液漱口,及时监控血糖,观察皮瓣颜色逐渐红润。于 1周后改为碘仿纱条覆盖创面,1周后皮瓣颜色粉红,皮瓣成活。于 10月 21日拔除胃管、气管套管,康复出院,院外行放疗,来院复查 3次,未诉不适。目前患者经口进软食,能与家人正常交流,生活质量有明显提高。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理良好的心理护理是手术成功的关键,经常巡视病房,询问患者有何需求,并与患者交流,为其讲解成功的病例,为患者增强信心。同时也嘱咐家属生活上多关心患者,在其面前要保持乐观状态。

2.1.2 口腔护理口腔是细菌繁殖力很强的场所[2],为预防术后并发症,术前责任护士会有意识地指导患者做好口腔卫生,督促患者早晚刷牙,饭后用漱口液漱口,并且忌烟酒及辛辣刺激食物。

2.1.3 饮食指导嘱咐患者及家属要加强营养,为手术做准备。因患者有糖尿病史,密切注意观察血糖变化,为其定糖尿病饮食,督促其用药后要按时进食,并告诉患者低血糖反应的症状及对策。

2.1.4 术前准备按时测 T、P、R、BP,术前 1 d做好口周备皮,配血、药敏试验,术前 8 h禁食水,床边准备吸氧、吸痰器、监护仪等。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理术后绝对卧床,头部制动 3～7 d,带蒂胸大肌皮瓣经颈部转至口腔,颈部皮瓣翻转处严禁受压,为避免血管蒂扭曲或张力过大导致引流不畅以及过度牵拉皮瓣,引起皮瓣坏死[3],头偏向患侧,床头抬高 30°,以利引流,并保持呼吸道通畅,胸带固定好防止患者剧烈咳嗽引起切口裂开。

2.2.2 口腔护理口腔护理到位对术后恢复、皮瓣能否成活起重要作用,每日 4次口腔护理,用 0.1%洗必泰棉球采用蘸擦的方法,对于皮瓣处用注射器抽取 0.1%的洗必泰溶液,缓慢推进,再用吸引器(压力要小)从健侧将溶液吸出,吸引器避免在皮瓣上进行吸引,防止皮瓣黏膜受到损伤。

2.2.3 修复皮瓣的观察护理术后72h内,每 1h至少观察皮瓣 1次,因血管危象多发生在术后 72 h内[4]。观察皮瓣的颜色,如果皮瓣发白,说明动脉回流欠佳,皮瓣颜色青紫,提示静脉回流欠佳。皮瓣成活的最佳时期为术后 24 h。该患者术后皮瓣颜色良好,但由于患者有糖尿病史,术后鼻饲饮食,血糖控制不佳,于术后 13 d,观察舌体与皮瓣结合处前端有坏死组织,表面颜色发白,医师及时给予清除皮瓣坏死组织,直至露出新鲜健康组织,用双氧水、庆大霉素冲洗,皮瓣前缘与舌体间断缝合,局部放置庆大霉素引流纱条,治疗中更换抗生素改为美洛培南静脉输入,每日用双氧水、庆大霉素换药,局部放置引流条,并协助患者用漱口液漱口。及时监控血糖,观察皮瓣颜色逐渐红润,于 1周后改为碘仿纱条覆盖创面,1周后皮瓣颜色粉红,皮瓣成活。

2.2.4 营养支持因患者术后不能进食,又有糖尿病史,每日定时为其测量血糖,注射胰岛素,为其制定鼻饲时间表及鼻饲量。胰岛素 6 U,3次/d皮下注射,时间为:7:00,12:00,17:00。鼻饲奶为本院营养科提供的无糖匀浆膳,并嘱家属可预备些排骨汤、菜汤等,让护士为其鼻饲,以减轻鼻饲引起的反酸、烧心等不适。患者入院时身高 1.65 cm,体重 55 kg,平日食量少,为其制定的鼻饲奶量可以满足日常营养需要量,并在液体中常规加入治疗胃酸的药物。嘱患者要听从安排,按时鼻饲,以保证营养,促进切口愈合。

2.2.5 气管切开护理控制探视人员,防止医源性感染,病房保持清洁、湿润,室温在 22～25℃左右,湿度为 60%～70%。按时雾化吸入,按时吸痰,常规清洗内套管,更换气管垫,2次/d,固定气管套管的寸带,松紧以伸入一手指为宜。气管口处给予两层厚的湿纱布覆盖,起到湿润气管的作用。患者多鼻饲温开水,防止体内缺水引起痰痂堵管。