1例 PICC导管断裂的血管介入护理

周小颖 曹喜才

经外周穿刺置入中心静脉导管(perpherally imserted central catheters,PICC)以其痛苦小、置入时间长的优点广泛用于临床。美国输液学会推荐留置时间为1年[1]。由于留置时间长,导管静脉血栓形成、导管阻塞、导管异位、导管断裂等相关并发症曾有报道。导管断裂可导致肺动脉栓塞,是置管后严重并发症。现将 1例 PICC导管断裂成功实施血管内抓捕术及其护理体会报道如下。

1 病例介绍

患儿,女,13岁,以急性淋巴细胞性白血病于 2009年3月5日收住院,为注射化疗药物置入 PICC导管,置管时间 325 d。由于导管阻塞将PICC导管拔除。拔管过程中出现拔管困难,拔出导管时发现部分导管(约 10 cm)遗留在体内,B超证实肺动脉异物。需立即在X线透视下实行血管内异物抓捕术。患儿意识清楚,呼吸急促,窦性心动过速。手术过程:经右侧股静脉置入动脉鞘行血管造影,造影显示有一长约 10 cm的细管状异物位于左肺动脉干,部分深入左肺动脉分支内。经导管给予肝素 2 000 U后,应用血管内异物圈套器将导管断端取出,再次血管造影复查,未见血管内异物阴影。术中持续心电监护,曾出现阵发性室性心动过速,及时调整介入导管恢复窦性心律。术后第 2 d患者体温 38.5℃,及时给予抗生素治疗后病情稳定。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患儿年龄较小,病情重,出现紧张、恐惧心理。及时与患者及家属沟通,对其提出的问题耐心解释,介绍手术过程,讲明介入手术是将异物取出的有效方法之一,取得患儿及家属配合,使手术顺利进行。

2.1.2 术前准备 完善常规检查,如心肺功能、血常规、出凝血时间及肝肾功能检查,备皮,术前 6 h禁食水,术前 30min给予安定 10mg肌内注射,达到镇静及减轻不适的作用。

2.2 术中护理

2.2.1 严密监测生命体征 介入导管需经股静脉、下腔静脉、右心房、右心室才能达到左肺动脉取出异物,手术具有一定危险性。开放静脉维持输液,中流量氧气吸入,持续心电监护,准备好各种急救药品、除颤器、吸痰器等,防止导管进入右心室诱发室性心动过速,并给予及时抢救。患儿术中心率在106～130次/min,窦性心动过速,当导管进入右心室出现 4次一过性室性心动过速,及时调整导管位置,即刻恢复窦性心律。

2.2.2 加强术中安全防护 由于介入床较窄,患儿年龄小,自控能力差,应加强安全防护意识,协助其平卧于介入床中央,体位放置舒适,适当约束,防止坠床。术中给予适当心理支持,避免不必要的颠簸、碰撞声音,以防患儿产生恐惧感。在治疗过程中实施 X线照射防护最优化,最大限度减低患儿所受照射剂量,获得最大治疗效果。

2.3 术后护理

2.3.1 密切观察体温变化,预防感染 介入术系微创手术,术中侵入性置管,白血病患儿机体免疫功能低下,感染率随之增加,立即应用抗生素预防感染,给予保护性隔离,减少探视人数和次数,严格消毒隔离。患儿术后体温在 38.5℃左右,3 d后恢复正常。

2.3.2 穿刺部位的护理 因术中全身肝素化,股静脉穿刺部位不易止血,术后局部压迫 15min,止血后加压包扎[2],平卧24 h,穿刺侧肢体制动 12 h。注意观察穿刺部位是否有渗血、红肿,下肢皮肤温度、颜色、有无肿胀。术后 24 h去除加压装置,局部更换敷料。

2.3.3 观察尿量,预防肾功能损害 术前禁食水使血容量相对不足,尿量减少,加之术中使用造影剂可致肾功能损害。术后适当静脉补液,多饮水,以不发生腹胀为宜。严密观察尿量,保证术后 4h尿量 ＞500m l,以利于造影剂的排泄 ,预防肾功能损害。

3 讨 论

导管断裂是PICC置管后严重的并发症,断裂的导管可变成栓子漂移到心脏或肺动脉系统,出现头痛、呼吸急促、意识不清、面色苍白、心动过速和高血压[3],发生率为 6.7‰[4],需经影像学检查定位后立即实施血管内介入术取出断裂导管。

导管断裂与置管时损伤导管、置管后护理不当所致导管堵塞或渗漏、高压注射冲管等高危因素有关。随着PICC导管留置时间延长,发生导管断裂的可能性增大,50%以上导管断裂发生在 PICC导管置管 90 d以后[5]。

预防导管断裂是PICC置管技术及术后护理的重要内容。应熟悉上肢静脉解剖结构,穿刺置管技术娴熟,勿损伤导管,避免导管扭曲打折。应用 100 U/ml肝素盐水间断冲洗导管可降低导管堵塞发生率[4]。推药或冲管时勿用力过大,尤其当导管不畅或阻塞时,用力过大极易发生导管断裂。拔除导管前要评估导管阻塞原因,如出现导管拔除困难应暂停拔管。7%～12%的 PICC导管发生拔除困难[6],常见原因为血管痉挛、静脉炎、血栓形成等。拔管遇到阻力时不可强行拔管,12～24 h后再次尝试,否则易引起导管断裂。

本例由于导管留置时间长导致导管阻塞,拔管时发生残余导管遗留在体内,经过血管内异物抓捕术成功将导管断端取出,术后患儿病情稳定。虽然血管内介入是处理PICC体内导管断裂有效的治疗方法之一,但如何预防导管断裂的发生是 PICC置管后需进一步探讨的问题。

[1] 史苏霞,周 立,岳立萍.PICC导管尖端位置对病人影响的研究进展[J].护理研究,2009,23(2):479-481.

[2] 刘 虹,王笑碧,代 莉,等.PICC导管在恶性胸腔积液灌注化疗 86例中的应用与护理[J].齐鲁护理杂志,2006,12(2):86.

[3] 陈玉平,袁 方,赵养玲摘.拔除 PICC导管的注意事项[J].国外医学护理学分册,2000,19(10):487-488.

[4] Chow LM,Friedman JN,Macarthur C,et al.Peripherally insertecentral catheter(PICC)fracture and embolization in the pediatric population[J].JPediatr,2003,142(2):141-144.

[5] Akinobu Matsuzaki,A iko Sum inoe,Yuhki Kog,et al.Long-term use of peripherally inserted central venous catheters for cancer chemotherapy in children[J].Support Care Cancer,2006,14:153-160.

[6] Maoklin D.Removing PICC[J].AJN,2000,100(1):52-54.