全成本核算中对护理成本核算的思考

张 璋

随着市场经济的不断发展,特别是中国加入 WTO以后,国有医院为加强自身的竞争能力和经营管理,将市场经济中成本的概念引入到医院经济管理中。成本是指在经济活动中消耗的物化劳动和活劳动的货币表现。按项目付费是我国医疗服务结算方式的最主要手段[1]。护理成本是指在护理服务过程中活劳动和物化劳动消耗的货币价值[2]。护理成本核算是制定合理护理价格、衡量护理服务效益和合理配置人力资源的基础,是降低医疗护理成本的前提[3]。通过成本核算,能更清楚地了解到护理在为患者提供医疗服务过程中实际消耗的人力、物力和财力,真正达到降低医疗费用、减轻患者经济负担的目的。

1 护理服务的特殊性和护理成本的构成

护理服务不等同于一般商品,它的服务对象是患者,服务的内容包括患者在诊治过程中从身体到心理全方位的护理。但现今的卫生材料价格大幅度上涨,而部分的基本医疗护理服务项目仍然沿用九十年代的收费标准,其投入与产出之间存在着严重的不合理性。

1.1 直接成本

是护理服务直接耗费的资源,如静脉注射所直接耗用的消毒用物、棉签、敷贴等一次性使用的卫生材料,一般由患者来承担。

1.2 间接成本

是指与护理服务相关联的成本中不能用经济合理的方式追溯到某个患者身上的那一部分成本。包括各种护理文件的书写、病情的观察、相应的健康教育等,还有记录时所需要的纸张和笔等。

1.3 隐性成本

如护患纠纷、医疗事故等。有些护理操作在解决患者健康问题的同时,也可能给患者带来潜在的伤害,甚至于无任何过错的情况下,也会出现难以预料的医疗意外,比如药物过敏,这就决定了护理服务的高危险性,其后果以及经济损失是无法预计的,有很大的伸缩性。

2 目前护理收费的情况

目前,护理收费普遍存在着高成本、低收费的现象。以我院化疗科为例,每月的收入主要来源于床位费、诊疗费、检查费、护理费、药费和治疗费等主要项目,其中,床位费、诊疗费和护理费是相对每天固定的,并必须严格执行广东省物价局颁布的《广东省统一医疗服务收费标准》。而由护理工作直接带来的收入只有护理费和部分的治疗费,其中治疗费仅仅是指完成各种基础护理操作的费用。以一个静脉注射为例,根据广东省 2006年 9月最新颁布的收费标准,静脉点滴是 6元/组,为完成这个操作,护士需在治疗的前后洗手、使用棉签及消毒液为患者做皮肤消毒、为患者做健康宣教并定时巡视患者,结束时要将使用过的输液器丢进专门的锐器盒中由专门的部门毁形焚烧,这过程中所需要的物力和人力投入已远远超过操作本身的费用。护士在操作治疗过程中所要承担的风险以及技术等是无形的资产,在现行的收费制度中根本无法体现。而对于一级护理的患者,其收费是 12元/日,护士需要每 60m in巡视 1次患者,定时测量生命体征,协助进行日常生活护理如床上浴、晨晚间护理、预防压疮、翻身拍背等,还要做好护理的评估,及时采取相应的护理措施,做好卫生宣教及相关的指导。根据周荣慧等[4]的计算,三级甲等医院每位一级护理患者每日所需消耗品的成本为 36.50元,所需护理人员劳动力成本 +消耗品成本为 157.28元,而目前代表上述价值的护理费仅为 12元。这种护理收费标准致使护理服务的价值无法真正得到体现,严重影响了护理人员的积极性,使得一些护士对于一级护理的患者避而远之。

3 讨 论

护理服务作为第三产业,在市场经济中也应遵循市场规律,才能健康发展。护理劳动的收费标准应根据医疗服务市场的需求及其真正价值而定。护理服务在其提供过程中,不仅消耗了有形的卫生材料,还消耗了大量的体力劳动和脑力劳动,不计其成本是不符合价值规律的。一些医院为了生存和发展,采取了降低护理人力资本的投入及减少护理人员数量来力求降低成本。依据 1978年卫生部的文件规定,医院中床护比为 1:0.4,然而随着现代医学护理模式的发展,原来的生物医学模式已经向生物—心理—社会模式转变,护理人员的工作也不再是简单机械地打针、发药。护理模式的改变,使护士在提供体力劳动的同时,还要付出更多的脑力劳动。护理内容的不断增加,患者服务要求的不断提高,使护士的劳动强度不断增加,甚至出现超负荷工作。护理收费标准低廉,在一定程度上已经影响了护士的工作情绪,打击了护士的积极性和创造性,最终将导致护理质量得不到提高。广大护理人员呼吁护理收费水平应尽快趋于“准成本”,并逐步实现按成本收费,最后达到成本加微利收费,通过合理定价和制定合理政策,逐步建立有利于医院发展的补偿机制[5]。

3.1 提高护理人员的素质

护理是一个专业,护士是具有独立专业知识的服务群体。高素质的护理人员不但能提供高质量的护理服务,还能减少和预防差错事故的发生,减少护患纠纷的发生。医院管理者可以通过选送护理人员参加进修学习新理论、进行新技术培训等方式提高护理人员的素质。同时还可以使用有效的激励和竞争机制,激发护理人员的主观能动性,促进其主动地参与病房管理,使护理给医院带来更大的经济效益。

3.2 树立成本意识,加强各种成本管理

由于临床使用的的各种卫生材料品种多、价格低,容易忽略对它的管理。护理人员要树立成本意识,对于患者直接消耗的各种医疗材料应及时记录,以免发生漏收费、少收费的情况,同时对各种物资应设有专人管理清点记录。对于贵重的仪器设备应由护士长或者高年资的护士专门管理,定期保养维修。

3.3 合理利用人力资源,优化护患关系

护理工作任务繁重,大脑长期处于高度紧张的状态,容易疲劳而出现注意力不集中,一不留神就可能发生护理差错。护理人员应根据护理模式的需求和床位的使用率和周转率来配备。对于病床使用率高、周转快的病区,护士的配备应较1:0.4的比例高。同时应设置有流动护士,以缓解护士病假、产假等造成的暂时性的护士人数减少问题。加强护士与患者的沟通,学会换位思考,主动关心理解患者和家属。当患者对各种收费费用有疑问的时候,应及时提供帮助和解释说明,及时化解各种误会和矛盾,减少护理纠纷。我院从 2004年开始为患者提供每日明细费用清单,使患者能及时、清楚地了解自己每天的费用情况,使患者在我院明明白白地消费,这不仅减少了护士的解释工作,还在很大程度上提高了医院的信誉。

随着我国市场化经济进程的不断加快,医院的服务模式和理念有了很大的改变,护理人员在医院经济经营中发挥着越来越重要的作用。护理专业作为一项事业,在医院逐步走向市场化的今天,必须遵循市场经济的规律,正确地核算护理过程所发生的劳动耗费,这样才能适应医院和卫生发展的需要,护理专业才能继续蓬勃地迅速发展。

[1] 周荣慧.一级护理成本测算的方法与分析[J].护理管理杂志,2002,2(4):6-7.

[2] 刘则扬.国外护理经济研究对我国护理经济管理的启示[J].护理管理杂志,2002,2(2):13-15.

[3] 孙 静.护理成本核算对护理管理者的启示[J].护士进修杂志,2004,19(4):346-347.

[4] 叶文琴,刘玮琳,宫 克.上海市三级甲等医院外科等级护理项目成本研究[J].中华护理杂志,2005,40(11):812-814.

[5] 刘则扬,肖 飞,董 新,等.我国护理成本核算体系构建[J].中国医院管理,2003,23(4):50.