跟骨关节内骨折手术治疗78例疗效分析与对策

易祖强 袁同乐 杨更光 魏鹏飞 梁 萱 王 红 王 丽

郑州市第七人民医院骨科 郑州 450000

跟骨关节内骨折手术治疗78例疗效分析与对策

易祖强 袁同乐 杨更光 魏鹏飞 梁 萱 王 红 王 丽

郑州市第七人民医院骨科 郑州 450000

目的评价跟骨关节内移位骨折切开复位、接骨板内固定的疗效。分析影响疗效的因素，寻找改进的对策。方法对78例(82跟骨)后关节面明显移位的跟骨骨折，选择跟骨后外侧“L”形切口、骨折复位接骨板内固定治疗。结果本组78例术后经1～3 a随访，优良率86.6%，疗效满意。结论影响跟骨关节内骨折疗效的因素为多元化，术中良好复位关节面，恢复足弓、跟骨外形，牢靠内固定等是提高疗效的保证。

跟骨关节内骨折;跟距(距下)关节;疗效分析与对策

跟骨骨折是常见的跗骨骨折，其中涉及跟距(距下)关节的骨折，仍是创伤骨科的难题之一，若处理不当，常继发后足畸形和距下关节炎等严重并发症，不能正常行走和行走疼痛，影响劳动力和生活质量。对于移位的跟骨关节内骨折，采取切开复位内固定治疗已成共识［1］。2005－05～2009－05，我们采用切开复位金属板内固定，治疗闭合性有移位的跟骨关节内骨折78例(82跟骨)，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组78例(82跟骨)，男64例(68跟骨)，女14例;年龄18～70岁，平均43.5岁。致伤原因:高处坠落70例(74跟骨)，交通事故8例。合并伤:头颈伤2例，胸腰段骨折3例，骨盆骨折5例，股骨骨折7例，胫骨骨折6例，距骨骨折3例，前足骨折4例。所有患者术前摄跟骨侧、轴位片，行水平位和额状位CT扫描、三维重建，骨折按SandersCT分型［2］:II型24跟骨、III型35跟骨、IV型23跟骨。本组病例皆行切开复位内固定术，其中运用跟骨解剖板49跟骨，重建板21跟骨，普通钢板12跟骨。28例取自体髂骨，21例运用人工骨条移植填充骨塌陷后余缺损空隙。

1.2 手术方法 手术一般在伤后0～3 d进行。如果局部皮肤挫伤、肿胀严重或合并其他严重伤病，可抬高肢体并行其他消肿治疗，至局部肿胀明显减轻或病情允许，一般在7～14 d内手术治疗。硬外麻醉，单侧取健侧卧位，双侧取仰卧位。止血带止血，选择跟骨后外侧“L”形切口，紧贴跟骨外侧壁由下向上行骨膜下剥离，全层掀起切口前上部皮瓣，充分暴露距下关节、跟骨外侧壁、跟骰关节。小心避免损伤腓肠神经和腓骨长、短肌腱。用多枚克氏针钻入外踝、距骨颈及骰骨以撑开皮瓣，显露切口，减少术中皮瓣的挫伤。将克氏针钻入跟骨结节，向后下牵引、内外移动，辅助跟骨恢复足弓、高度、长度、宽度及内外壁形态。伴跟骨结节骨折向上分离移位者，可用克氏针钻入移位的鸟嘴状骨折块内，采用撬拨下压复位，并向前将克氏针钻入前方骨块及距骨行暂时固定。对于塌陷骨折，掀开跟骨外侧薄骨壁，上顶撬拨抬起跟距关节面骨块复位，达到内侧恒定的载距突骨折块以上水平，尽量使距下关节面解剖复位，跟骨内压缩后空隙充分植骨以稳定支撑关节面，复位外侧壁，向内锤击挤压复位。对于后关节面严重粉碎者，I期以距骨下关节面为模板复位，跟骨后关节面下充分植骨，术后功能锻炼，以距骨为模板再塑跟距后关节功能。未行距下关节融合术，根据病情发展，决定后期的治疗情况［3］。复位完成后用金属板、螺钉、克氏针固定，常规置引流片于皮下引流，严密缝合切口各层，适当加压包扎。术后患肢抬高消肿，术后24 h主动功能锻炼，术后24～72 h拨出引流片。下地及负重活动需根据骨折类型及内固定情况、骨折愈合状况决定。

2 结果

78例(82跟骨)术后X线片示:72跟骨术后达到或接近解剖复位，Bohler角、Gissane角正常，其余10跟骨后关节面复位欠佳，主要为塌陷的后关节面及Bohler角未恢复完全，16例存在足弓、跟骨长度、高度、宽度、复位不佳的问题。经1～3 a随访，按照Maryland Footscore评分系统［2］评价术后功能，优(90～100分)34跟骨，良(75～89分)37跟骨，可(50～74分)8跟骨，差(＜50分)3跟骨，优良率86.6%。本组术后浅部感染5例，经加强换药治愈，深部感染1例，经皮瓣转移治愈。

3 讨论

3.1 跟骨形态、生物力学与跟骨骨折的特点 跟骨为近似长方形的不规则骨，长轴指向前外上方，位于距骨下后方，骰骨的后方，足部的后下部。跟骨可分6个面，其中上面与距骨形成3个关节，后距关节面位于上面的中1/3，卵圆形、前倾约45°，前方为内侧小、外侧大的跟骨沟，与形状相似的距骨沟对合。跟骨沟前方中距关节面位于跟骨中1/3内侧的扁平突起的载距突上，前倾10°～60°。前距关节面位于跟骨前方1/3，水平状，支持距骨头，其中后距关节面面积最大，起主要支持作用。跟骨组成纵弓的后臂，承担全足重量的50% (穿平底鞋时)。跟骨通过距下关节行内外翻运动，强大的跟腱附着于跟骨结节稍内侧，可强力使足跖屈。跟骨若增厚，站立时跟底会疼痛。足跟外翻畸形可引起痉挛性扁平足，距下关节如遭破坏可引起行走困难、疼痛等严重后果。无论高处跌下或跳下，还是足下爆炸，都会产生纵向暴力，作用于跟距骨同时，会在跟骨沟产生剪切力将跟骨分为前内下骨块(载距突骨块)和后外上骨块(跟骨结节骨块)。前者向下内移位，使跟骨跖面突出、变厚、足弓消失。后者受跟腱牵拉，向上前外旋转移位，以跟骨结节最明显，致Bohler角减小，减弱了小腿三头肌的张力，直接影响跟腱的作用，同时使跟骨高度、长度减小，宽度增大，后足弓消失。若来自距骨的楔形压力劈裂、撞击跟距后关节面，使其塌陷嵌入跟骨结节骨块的松质骨中，跟骨外侧薄壁被挤爆向外突出，跟骨内松质骨居多，极易压缩常使跟骨畸变及骨缺损严重，对骨折复位固定造成困难。后距关节面骨折后分离、塌陷时，Bohler角减少或呈负值，跟距关节严重不匹配，不或不当处理必定出现足部不能行走、疼痛、不稳、跛行，严重影响劳动力和生活质量。

3.2 跟骨移位骨折切开复位的优点 跟骨移位骨折切开复位由Morestin首先提出，经跟骨外侧切口撬起塌陷骨折块进行复位［4］。其优点为骨折可达到解剖复位并能可靠地固定，允许早期功能锻炼，减少疼痛、跛行、无力等并发症。研究证实［5－6］切开复位内固定术可获得比保守治疗更为优良的结果，优良率可达75%以上。本组病例的优良率达86.6%。我们经过临床实践总结出影响跟骨关节内骨折手术疗效的因素为多元化，主要有以下几个方面:跟骨后关节面复位差，跟骨原长度、高度、宽度、足弓及外形复位差，内固定不牢靠，皮肤切口处理不当等。我们的对策如下:骨折复位时重点关注跟距后关节面的复位程度及稳定性，充分撬起塌陷的后关节面骨块复位到位。若距骨无骨折则可以其后跟关节面为复位高度、形状标准，或达到内侧恒定的载距突骨块以上水平，尽量使距下关节面(接近)解剖复位。跟骨内压缩后空隙充分植骨以稳定支撑关节面，复位外侧骨壁，向内锤击挤压复位、金属板贴近后距关节下强度较大的密质骨板固定，螺钉尽量固定到对侧密度高、强度大的载距突骨板上，必要时在金属板外加用螺钉固定以加强后关节面下的支撑作用，提高固定效果。由于跟骨外侧壁薄，骨折时易粉碎，单用螺钉难以擒拿和支撑，效果差，故不单独使用。塌陷余留空隙植骨治疗，空隙较小或骨块支撑力较强时可不植骨。空隙较大而骨块支撑力较强可植人工骨条。若空隙较大、骨折块支撑、擒钉弱，可用自体较大骨块，效果好。其次术中尽可能恢复跟骨原长度、高度、宽度及足弓、外形。可行跟骨结节牵引及撬拨恢复跟骨原形状，复位后用克氏针暂时固定或螺钉永久固定。注意螺钉位置，不要影响最后金属板的固定。Bohler角与跟骨高度的恢复，主要靠撬拨术和植骨有效内固定。跟骨变宽通过前后牵引、侧方挤压撬拨、内固定螺钉的拉力给予矫正。长度变短由牵引撬拨解决。后足弓恢复主要靠跟骨结节骨折块的后部下压前部上撬复位、用牵引撬拨复位内固定解决，载距突骨块后部下移须经牵引后向上撬拨复位固定来恢复足弓。跟骨外侧皮下组织菲薄、血运差，外伤挫伤、肿胀致血运进一步降低。切口时注意微创，切口皮瓣用克氏针撑开，减少术中的牵拉和挤挫伤。术毕分层紧密缝合并置引流片引流，注意切口及时有效更换敷料。切口前上部皮瓣适当加压，适时应用高压氧、活血药物治疗、抬高患肢，促进切口愈合。吸烟(包括被动吸烟)影响皮瓣血运，干扰骨折愈合，造成切口不愈或延迟愈合，增加皮瓣的坏死及感染的危险性［7］，患者术前、术后必须禁烟。

［1］Saders R.Displaced intra－articular fractures of the calcaneus［J］.JBone Joint Surg(Am)，2000，82(4):225.

［2］Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intra－articular calcaneal fractures results using a prognostic tomography scan classification［J］.Clin orthop，1993，290:87.

［3］Zwipp H，Rammelt S.Posttraumatic deformity correction at foot［J］.Zentralbl Chir，2003，128:218－226.

［4］ Benirschke SK，Kramer PA.Open reduction and internal fixation of displaced calcaneal fractures［J］.Tech Foot Ankle Surg，2004，3:235－244.

［5］Buckley R，Tough S，McCormack R，et al.Operative compared with nonoperative treatmentof displaced intra－articular calcaneal fractures:a prospective，randomized，controlled multicenter trial［J］.JBone joint surg(Am)，2002，84:1 733－1 744.

［6］Rammelt S，Zwipp H.Calcaneus fractures:facts controversies andrecent developments［J］.Injury，2004，35:443－461.

［7］Buckley RE，Tough S.Displaced intra－articular calcaneal fractures［J］.Jam Acad Orthop Surg，2004，12:172－178.

(收稿 2011－02－28)

【中图文分类号】 R683.42

A

1007－8991(2011)04－0031－03