浅谈新式剖宫产娩头困难的处理技巧

2011-08-15占娟

河南外科学杂志 2011年5期

占娟

河南罗山县楠杆镇中心卫生院罗山 464238

近年来，由于抗生素、输血、液体疗法的完善，麻醉及监测水平的提高，手术危险性已明显降低，剖宫产率有明显提高。但在一些特殊情况下，剖宫产术中可因娩头困难造成新生儿窒息、骨折及切口裂开致大出血等。2006－01～2010－01我院共行新式剖宫产术［1］480例，术中娩头困难120例，占25%。现对处理技巧总结如下。

1 临床资料

本组120例均为新式剖宫产式。术中娩头困难是指术中徒手取胎头时间＞1 min［2］。有1例子宫下段裂伤至前穹窿大出血紧急切除子宫，1例羊水三度混浊新生儿娩出后重度窒息死亡，其余118例母婴均健康出院。

2 胎头娩出困难的原因及处理

2.1 麻醉原因有18例，占15%。其中2次剖宫产10例。新式剖宫产对麻醉的要求较高，麻醉效果不满意则镇痛及肌松效果差，腹肌不能有效松弛，限制了子宫切口的暴露，直接影响胎头娩出。麻醉效果不满意，若时间允许可重新施行。遇胎儿宫内窘迫，术中应果断于两侧腹直肌中部离断部分肌肉使腹肌松弛。同时静脉注射盐酸哌替啶50 mg及盐酸异丙嗪25 mg，并做好抢救新生儿窒息的准备。迅速娩出胎儿，若术前麻醉效果不佳，在紧急情况下宜果断选择下腹纵切口。近年来由于腰－硬联合麻醉的广泛应用于二次剖宫产手术，显著减少了因麻醉效果不佳导致的娩头困难。

2.2 切口原因本组30例，占25%。主要有:(1)择期手术子宫下段形成不良，因下段肥厚致切口小，同时还导致胎头高浮。此时应破膜后吸净羊水，术者左手和助手下推宫底，使胎儿达切口水平。术者左手及助手右手固定宫底，术者右手进入宫腔协助胎头俯屈，同时向上托胎头，助手将腹壁及子宫切口的上缘向产妇头端牵拉，协助胎头娩出。若失败2次，可用胎头吸引器助娩，负压约40 kPa。(2)巨大儿使常规切口相对较小或术前依赖B超检查忽视了隐性巨大儿的诊断。术中一旦发现立即延长切口，避免造成母儿损伤。(3)肥胖产妇切口内脂肪占据较大空间，使切口相对较小。应果断宜适当扩大切口以利操作。(4)既往有下腹部手术史，切口处瘢痕组织弹性差，使切口相对较小。术中可以将腹直肌打断，前鞘上下缘分别剪开多个长约0.5 cm小竖口以增加切口长度。(5)为追求美观，腹部切口过小。应和产妇及家属好好沟通，使他们认识到不是切口越小越好，切口的长度要适当，必须保证母婴不受损伤。(6)子宫横切口水平位置选择不适当。横切口水平应根据胎头高低而定，胎头深嵌者切口宜低，胎头高浮者切口宜高。一般取胎头最大径线所在水平为宜［3］。我院一般取在子宫膀胱反折腹膜附着子宫处下约1.5 cm处，若事先估计不足，娩头困难时可将子宫切口上缘剪开多个长约1 cm的竖口，既可增加切口的长度，又可避免向两侧延长导致子宫动静脉损伤。

2.3 胎头高浮或深嵌本组胎头高浮60例(其中有10例因下段形成不良导致的胎头高浮)，占41.67%。新式剖宫产中，子宫切口位置较低，切口上缘对胎头本来就有直接的阻挡，特别是当胎头高浮时这种阻挡作用更为明显，因此更容易发生娩头困难。随着选择性剖宫产比例增加，胎头高浮所致娩头困难也越来越多见。只要术者和助手配合适当，一般都可以徒手取出胎儿。本组60例胎头高浮的产妇其中有3例借助胎头吸引器助娩成功，1例羊水三度混浊取出胎儿重度窒息死亡，其余56例均成功徒手取出胎儿。由于我院地处山区农村，较多产妇没有及时入院待产，错过最佳手术时机使宫口开全胎头深嵌，增加手术难度，危害母婴健康。本组胎头深嵌16例，占13.33%。胎头深嵌者胎头已下降至坐骨棘水平以下，胎头与骨盆的间隙小。轻者可牵拉胎肩向上使胎头稍退出骨盆腔助胎头娩出。重者将子宫下段切口上缘行多个长0.5～1 cm的切口，既不影响子宫切口愈合又可顺利娩出胎儿，还可避免胎儿骨折和母体软产道裂伤。枕前位者术者右手顺着胎背向上触及胎臀握住髋关节，左手握住对侧髋关节以臀牵引法娩出胎儿。枕后位者术者右手伸入宫腔握住两只胎足以足牵引娩出胎儿。16例胎头深嵌者有1例当时处理经验不成熟，胎头深嵌严重，提拉胎肩向上助胎头娩出，胎儿无损伤，但母体下段软产道裂伤至前穹窿，出血严重，组织水肿无法修补，最后行子宫全切术。

2.4 其他原因本组其他原因有6例，占5%。主要为横位或臀位后出头困难，头位不正，过度仰伸，增加娩出径线，以及术者和助手不能协调配合，术者缺乏术中判断问题的经验等。