左半结肠癌急性梗阻术中灌洗Ⅰ期切除吻合术后并发症的观察与护理体会

杨和芬

(四川石油总医院职业病科,四川 成都 610213)

结肠癌是我国常见的大肠恶性肿瘤[1]。对于左半结肠癌急性梗阻术中实施结肠灌洗Ⅰ期肿瘤切除吻合术,术后并发症发生率较高[2,3]。2003年 5月 -2009年 12月,我们对左半结肠癌急性梗阻术中灌洗Ⅰ期切除吻合术 42例进行术后观察与护理,效果良好,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组左半结肠癌急性梗阻 42例,男25例、女 17例,年龄(42-78)岁。入院时均有肠梗阻症状,X线腹部平片提示低位机械性肠梗阻。1.2方法:本组病例入院后,经对症保守治疗(4-24)小时症状无缓解,均行急诊手术治疗。术中探查发现:癌肿位于结肠脾曲部 6例,降结肠 13例,乙状结肠 18例,直肠中上段 5例,均行术中灌洗Ⅰ期切除吻合术。术后加强观察和护理。

2 结 果

术后发生并发症 10例,其中低钠与低钾血症 3例,肺部感染 4例,切口感染 2例,吻合口漏 l例,经有效治疗与护理均得以控制。其余 32例无并发症发生。

3 讨 论

3.1 左半结肠癌急性梗阻急诊手术特点:左半结肠癌急性梗阻急诊手术吻合口渗漏的发生率相对较高,并发症多,死亡率高[2,3]。传统的急诊手术方式是分期手术,即Ⅰ期造瘘,Ⅱ期切除吻合。虽在一定程度上提高了手术的安全性,但需要承受多次手术的痛苦,更为重要的是其术后 5年生存率明显低于Ⅰ期手术切除患者[4]。对于左半结肠癌致梗阻术式的选择,至今仍有争论。近年来从分期切除转为Ⅰ期切除已成趋势[5],其理由是:①Ⅰ期手术和Ⅱ期手术吻合口漏的发生率及围手术期的病死率无差别;②患者为恶性肿瘤,再次手术时难以达到根治性治疗目的,丧失了手术时机。

3.2 并发症的观察及护理

3.2.1 切口感染:术后切口感染除与病人存在低蛋白血症、糖尿病等因素有关外,急诊肠道手术,肠道准备欠充分也可能是其原因之一。因此,术后 3-5天应注意观察切口有无红肿、肿痛、渗血、渗液等情况,注意体温及白细胞是否在正常范围。如有切口肿痛、体温升高应考虑切口感染的可能,需立即检查切口情况,给予积极处理。本组发生切口感染 2例,为合并糖尿病患者,经早期发现、早期处理得以控制。

3.2.2 肺部感染:本组术前患慢性阻塞性肺部疾病(COPD)7例,加上术后体质较衰弱、切口疼痛等原因,存在咳嗽无力,咳痰困难,不利于呼吸道通畅,容易并发肺不张及肺炎。护理时应注意观察病人的呼吸情况,正确指导和鼓励病人咳嗽和有效咳痰。鼓励深呼吸。每 2小时翻身拍背 1次,并给予雾化吸入。对咳痰无效者,应及时清除呼吸道分泌物,并给予吸氧。若患者出现呼吸音改变,痰液多而黏稠,甚至呈脓性,同时出现相应的感染中毒症状,应考虑有肺部感染的可能。本组发生肺部感染 4例,经上述有效护理,及时应用抗生素,并经静脉使用沐舒坦得以控制痊愈。

3.2.3 吻合口漏:低蛋白血症、糖尿病、低钠和低钾血症等因素是导致术后吻合口漏的主要原因。术后3-5天应注意观察腹腔引流液性质,病人有无高热、局限性腹痛、血象升高、腹部包块等早期表现,若腹腔引流为粪性液,出现典型的急腹症表现,如腹肌紧张、压痛、反跳痛,X线见膈下游离气体,可诊断为吻合口漏。应采取积极措施纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,加强胃肠道外营养,控制感染,漏口旁置管负压持续引流,腹腔灌洗等处理。本组 l例发生于糖尿病患者,经早期发现、早期处理,逐渐得到控制并治愈出院。

3.2.4 水电解质失调:本组术后并发低钠与低钾血症 3例。结肠癌术后电解质紊乱可能与以下因素有关[6]:①术中创面渗出;②术后胃肠减压;③术中术后高应激状态致神经内分泌改变,加重电解质紊乱;④术后病人禁食禁水,补充不足。护理时应加强血清钠与血清钾的监测。当病人出现四肢乏力、头晕、腹胀 、血清钠 ＜135mmol/L、血清钾 ＜3.5mmol/L或心电图示 T波低平,即可诊断低钠血症和低钾血症。针对低钠血症轻者静脉补充等渗盐水,重者补充高渗盐水。低钾血症给予静脉补充钾盐,对难以纠正的低血钾病人可在严密心电监护及血清钾监测下,给予高浓度微泵静脉补钾有较好效果。

3.2.5 血糖升高:本组患糖尿病 5例。由于麻醉和手术刺激,再因情绪反应等因素,术后血糖很容易升高。术后需严格遵医嘱给予胰岛素等治疗措施,及时有效的控制和降低血糖,防止高血糖引起的一系列并发症。护理时应动态监测血糖、尿糖的变化,并根据情况随时调整胰岛素的用量。吴丽仙等报导采用胰岛素强化治疗对糖尿病患者术后有明显防止高渗性昏迷发生的作用[7]。

总之,左半结肠癌急性梗阻术中肠道灌洗Ⅰ期切除吻合术是一种比较安全且更先进的术式,加强对术后切口感染、肺部感染、吻合口漏、水电解质失调及高血糖的密切观察和护理,能达到满意的效果。

[1] 王 强,郑海涛,丁德祥.结直肠癌的流行病学和筛查进展[J].中国现代医生,2008;46(18):103-104

[2] 董小牛,何亚琴,胡小明,等.左半结肠直肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗[J].中国中西医结合外科杂志,2009,15(3):259-260

[3] 孙胜波,于江涛 .一期吻合、回肠双腔造口治疗左半结肠癌并肠梗阻 30例临床观察[J].山东医药,2009,49(27):75-76

[4] 谭亚黔,常正,张兴明,等.结肠癌并发完全性肠梗阻手术治疗的探讨(附 67例分析)[J].四川肿瘤防治,2000,13(1):33-35

[5] 郭晓华,施正华,孙海舰.25例急性梗阻性左半结肠癌的诊治体会[J].川北医学院学报,2004,19(4):233-234

[6] 肖桂芳,陈发荣,白凤芝.结直肠癌围手术期电解质变化及临床意义[J].实用医院临床杂志,2005,2(4):43

[7] 吴丽仙,刘彩霞,丁巧玲.食管贲门癌伴糖尿病患者术后并发症的观察及护理[J].护士进修杂志,2006,21(8):757-758