腹腔间隔室综合征行暂时性关腹术的围手术期管理

王 敏

（酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000）

腹腔间隔室综合征行暂时性关腹术的围手术期管理

王 敏

（酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000）

腹腔间隔室综合征；暂时性关腹术；围手术期

腹腔间隔室综合征（ACS），是指由于腹腔内压（IAP）急性进行性升高，致腹部和全身器官发生一系列病理生理改变，从而导致各器官功能障碍和衰竭。多发性创伤、大出血、重症胰腺炎、严重感染、烧伤、长时间手术及大量补液等常可发生ACS。ACS发病凶险，死亡率高达10.6%～68.0%[1]。当腹腔压力不断增高导致脏器功能损害时，早期腹腔减压，行暂时性关腹术是目前公认的治疗ACS可靠有效的手段，然而，暂时性关腹术后出现的并发症也是显而易见的。选择恰当的手术时机和围手术期处理策略，是提高ACS抢救成功率的关键。现就我院2008年11月～2010年7月收治的12例腹腔间隔室综合征患者行暂时性关腹术的围手术期处理策略分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年11月～2010年7月，我院共收治12例因腹腔室隔综合征行暂时性关腹术的患者,其中男9例，女3例。年龄最大65岁,最小2岁。所有患者既往均无器官衰竭史。原发病因包括重症胰腺炎3例，其中1例转入我院时已出现腹腔间隔室综合征合并多器官功能障碍综合征（MODS），2例于行胆囊切除、胆总管探查引流、胰腺坏死组织清除、胃造口术术后24～36 h内因腹膜脏器水肿发生ACS；l例骨盆骨折、腹膜后巨大血肿在补液、止血、输血等非手术治疗后27 h出现ACS；3例因结肠穿孔误诊导致感染性腹膜炎、感染性休克合并ACS；2例十二指肠穿孔修补术后84 h并发肠瘘、感染性休克合并ACS；2例肠系膜上动脉栓塞导致部分空肠坏死,炎性肠梗阻行肠切除术后19 h后并发ACS；1例腹壁挫伤、肝脾破裂、失血性休克合并ACS。

1.2 ACS诊断标准及行暂时性关腹术的标准

依据2007年世界腹腔间隔室综合征协会(WSACS)第三届国际 ACS专题会专家共识[2]，持续腹内压（IAP）＞20mmHg，并伴有新的器官功能不全或衰竭则定义为ACS。本组ACS患者行暂时性关腹术的标准：IAP＞26mmHg伴有器官功能不全或衰竭，经非手术治疗效果不明显，可尽快行开腹减压，暂时性关腹手术。对具有多种IAH（腹腔高压）/ACS危险因素的患者行剖腹术时，应考虑实施预防性减压术。术前本组患者均IAP＞20mmHg,12例均合并ARDS，其中5例合并心功能衰竭，6例合并急性肾功能不全，4例无尿，7例合并凝血功能障碍，3例合并脑水肿。手术病例中9例ACS患者IAP＞26mmHg，经非手术治疗效果不明显，即刻开腹减压，其中2例在手术中实施预防性减压术。

2 围手术期处理

11例患者常规每小时监测膀胱压。应用脉搏指示连续血流动力学（Picco）监测心排量、外周血管阻力、肺水，评估血容量，指导液体复苏。对合并ARDS的患者尽早气管插管，呼吸机辅助呼吸。充分镇静止痛，胃肠减压。纠正电解质失衡，术前预防性应用抗生素。

12例患者均采用全身麻醉。在进行完原发病处理后，充分放置引流管，术毕取无菌3 L静脉营养输液袋根据切口的形状、大小裁剪，将其置于腹腔脏器与壁层腹膜之间。3 L静脉营养输液袋边缘应超过切口周边3 cm并反折，将橡胶胃管置于袋反折部1周，以圆针10号线全层、水平褥式缝合。缝合方法为胃管-静脉营养输液袋-腹壁的缝合方法，将橡胶导尿管剪成相当于针距的短段穿入缝合线内，依次打结。根据切口长度可再行3～5针的减张缝合。4例合并乳酸性酸中毒、高钾血症的患者，在手术的同时行血液滤过。

术后单独隔离监护。常规呼吸机辅助呼吸，予以呼气末正压（PEEP）8～15 cmHg；充分镇静、止痛；应用Picco监测患者血流动力学；给予高渗晶体和胶体补液进行液体复苏；持续血液滤过；抗感染、胃肠减压、营养支持、大黄灌肠、芒硝外敷。在患者术后3～7 d腹围缩小、膨出内脏回落腹腔和腹壁水肿消退后，去除3 L静脉营养输液袋，减张缝合正规关腹。

3 结果

本组12例患者术后ACS征象立即逆转，IAP均降至8～13 mmHg。其中，1例由于术后严重肺部感染，反复咳嗽导致3 L静脉营养输液袋撕裂，肠管膨出，更换后再次缝合固定。其余11例术后3 L静脉营养输液袋与腹壁固定牢靠。所有患者术后引流效果良好，无肠瘘发生。4例手术切口感染，经换药后切口Ⅱ期愈合，1例出现切口疝。5例患者由于术前肠穿孔，术后腹腔积液培养出革兰氏阴性肠杆菌，经抗炎、引流治疗后痊愈。10例患者切口全层缝合于3～10 d后拆除3 L静脉营养输液袋，痊愈出院。1例重症胰腺炎合并MODS，虽术后IAP降至13mmHg，但终因严重肺部感染导致ARDS，抢救无效死亡。本组ACS死亡率8.3%（1/12）。

4 讨论

ACS在外科危重患者中并不少见。不同病因ACS的发病率不同,目前还没有ACS准确的发病率统计。汤耀卿等[3]报道，重症急性胰腺炎ACS的发病率为31.4%，Kron等报道ACS高危疾病发病率为14.0%[4]。根据腹腔内压力升高的原因和方式可将ACS分为原发性、继发性和复发性3类。WSACS根据腹内压高低制订了IAH分级：Ⅰ级：IAP为10～15mmHg；Ⅱ级：IAP为 16～20mmHg；Ⅲ级：IAP 为 2l～25 mmHg；Ⅳ级：IAP＞25 mmHg。ACS临床最易累及泌尿系统、心血管系统、呼吸系统，其次为胃肠道、肝脏和中枢神经系统。升高的腹腔压力能导致胸腔内压增高、肺血管阻力增加，引起肺容量、功能残气量和残气量进行性减少，从而导致肺顺应性下降、肺换气不足，出现低氧血症、高碳酸血症和气道峰压不断增高现象。当腹腔压力高于20mmHg时，引起胸腔内压、中心静脉压和肺动脉楔压增高，回心血流量下降，心脏受压和心脏舒张末期容积下降，心输出量进行性下降。随着腹腔压力的增高，肾血流量和肾小球滤过率(GFR)的进行性下降，导致尿量减少，当腹腔压力为15～20 mmHg时即可引起少尿，高于30 mmHg时会引起无尿，而此种少尿或无尿通常不能依赖液体复苏而扭转。随着腹腔压力的增高，肠系膜血流量进行性减少，胃肠道供血减少，血液回流受阻，引起细菌易位和毒血症。脑供血也会随腹腔压力的增高而减少，导致脑灌注不足、脑水肿。

外科腹腔减压术作为ACS的标准疗法，可有效缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的IAH。目前常采用的暂时性关腹术属于控制性外科手术,可快速有效地降低腹内压,同时采用操作简便的手段保护腹腔器官，获得脏器复苏时间,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。对于何时行腹腔减压术及暂时性关腹术仍是目前争论的热点。Moore等[5]研究发现：IAP＞26 mmHg时，开始出现器官功能损害，IAP＞35 mmHg时则出现器官功能不全，因而主张IAP＞26mmHg时即行开腹手术。近来也有研究提出,IAP＜26 mmHg时就已经出现器官功能不全，而IAP＞26mmHg时也有不出现器官功能损害的情况，因此手术时机应根据IAP增高是否导致脏器功能损害而定，并非单纯依据IAP测量的数据。对具有多种IAH／ACS危险因素的患者行剖腹术时，应考虑实施预防性减压术，可在手术结束时直接行暂时性关腹。本组12例患者中有9例在IAP＞26mmHg时即刻行开腹减压暂时性关腹术；1例考虑可能存在活动性出血，虽IAP=18mmHg也即刻手术止血减压；1例IAP=20mmHg，但因合并呼吸衰竭、少尿，也即刻手术减压。

腹腔减压术中应尽量采用大切口，可充分减压。由于ACS患者多存在严重腹腔感染、内脏水肿、腹膜后血肿等问题，因而，不应在高度张力的条件下行一期关腹术以避免切口愈合不良，更为重要的是避免继发性ACS的发生。目前，国内外应用暂时性关腹术材料较多的是无菌3 L静脉营养输液袋，根据切口大小整形后，连续缝合在皮缘或筋膜缘暂时关腹。有报道患者在术中会出现腹内压突然降低，腹腔和盆腔静脉扩张，产生大量无氧代谢产物如酸性离子、钾离子回心，造成电解质紊乱，甚至心跳骤停等恶性事件。本组有4例患者为严重乳酸性酸中毒，术中对其进行了无肝素血液滤过，并适当补液，以保证手术顺利完成。

暂时性关腹术虽然可快速降低腹腔压力，但术后也会引起一些病理变化，导致相关并发症发生，如手术中腹腔压力快速降低，使得每分钟通气量显著增高而出现呼吸性碱中毒，创面体液丢失致血容量不足，减压后脏器出现再灌注损伤，加重组织水肿，低温、凝血机制障碍、感染、肠瘘、肠管膨出、术后形成切口疝等。为预防和治疗暂时性关腹术产生的并发症，应加强围手术期的管理。首先在做手术前应尽量恢复患者的生理储备以避免生理耗竭。应严密监测血流动力学、呼吸、腹压、尿量、凝血功能，明确原发病诊断，分析ACS发生的原因，定时全面评估病情变化。适当补充血容量，通常以高张晶体和胶体为主。尽量减少腹腔压力降低后出现的器官组织缺血再灌注损伤。ACS常并发ARDS,应积极予以呼吸支持，气管插管，压力支持通气有助于改善机体氧合，并避免容量控制通气带来的气压伤和胸腔压力过高带来的不利影响。充分镇静镇痛，使用神经肌肉阻断剂，利于降低腹压。由于腹腔高压导致器官血供不足，呼吸运动受限，加剧机体缺氧，无氧代谢从而导致酸中毒。因此，酸中毒的纠正往往必须等到腹腔开放后才能明显改善。如怀疑腹腔或腹膜后间隙大出血，应在开腹前充分备血，避免因腹腔开放后腹腔压力突然下降造成的致命性大出血。

5 体会

5.1 适当液体复苏

大多数患者由于术前合并脏器功能损害，加上手术、麻醉的打击，术后多数合并休克，血流动力学常不稳定，心肌损害明显，表现为“低排高阻”，因此进行液体复苏时要掌握适当补液，以胶体及高张晶体液为主。血管活性药物支持心功能，应用多巴酚丁胺及小剂量去甲肾上腺素提高心排量，保证氧输送。扩张外周血管，改善微循环，提高组织氧供。在条件允许时尽快实行液体负平衡，消除内脏水肿，利于肠道功能尽早恢复。

5.2 呼吸支持

对于合并ARDS的患者实施呼吸支持，采用小潮气量高频率策略，适当应用PEEP保证氧合。呼吸改善后应尽早脱机拔管，能减少呼吸机相关性感染的发生。

5.3 预防感染

ACS患者通常存在气道开放、腹腔开放术形成较大创面、肠道菌群易位、血液滤过等有创性治疗，此时抗感染就显得尤为重要，抗感染治疗的效果直接影响到整个治疗的成败，需要及时采用针对性的广谱抗生素，但要注意防止肠道菌群失调。常规情况下对患者实行保护性隔离，也可预防感染。

5.4 血液滤过

通过输注胶体液提高血浆胶体渗透压，将第三间隙 (如肠壁、腹膜、腹壁等组织)中的液体吸收回血液循环中，再通过超滤作用将过多的液体排出体外以降低腹腔压力。持续性血液滤过可有效减少炎症介质，特别是IL-6、IL-8，对于阻止毛细血管渗漏综合征有明显效果[6]。

5.5 营养支持

术后早期应用肠外营养，但不主张高热量，以免增加呼吸作功。除胰腺炎外，ASC术后均提倡早期肠内营养，并予以谷胺酰胺辅助吸收，保护肠道黏膜。

5.6 中药治疗

应用芒硝外敷腹部切口，可大量摄取腹腔内的渗出液,从而加快消除腹水和腹腔、胃肠壁的水肿和促进肠蠕动的恢复，有利于患者腹胀的改善。同时予以大黄或大承气汤对患者保留灌肠，能取得较好的效果。

5.7 确定性关腹

当患者术后出现多尿、液体负平衡、腹围缩小、膨出内脏回落腹腔和腹壁水肿消退，各脏器功能恢复正常后，可行正规关腹术。对于年老、腹壁肌肉薄弱的患者可予以补片修补。本组病例大多在术后3～7 d施行确定性关腹术，术后无切口疝发生。

对ACS早期诊断、早期施行腹腔减压术，加强暂时性关腹术的围手术期管理，可有效减少并发症，对提高ACS患者生存率有重要意义。

[1]Ivatury RR,Porter JM,Simon RJ,et al.Intra-abdominal hypertension after life-threatening penetrating abdominal trauma：prophylaxis，incidence，and clinical relevance of gastric mucosal pH and abdominal compartment syndrome[J].Trauma，1998，44（6）:1016～1021.

[2]贾林，陈奕金.WSACS关于腹腔间隔室综合征诊治的共识意见[J].中华急诊医学杂志，2009，18（4）：443～444.

[3]汤耀卿，雷若庆.提高对重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征的认识[J].外科理论与实践，2001，6（6）：2361～2362.

[4]施新岗，李兆申.腹腔间隔室综合征研究进展[J].中国现代普通外科进展，2003，6（4）：197～199.

[5]Meldrum DR，Moore FA，Moore EE,et al.Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome[J].Am JSurg，1997，174（6）：667～672.

[6]王震宇,黄惠民.毛细血管渗漏综合征防治的研究进展[J].中国体外循环杂志，2008，6（3）：187～189.

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1671-1246（2011）20-0151-03

Vol.29 2011 No.20