老年人健康管理社区化探索

张雪莹

（苏州卫生职业技术学院，江苏 苏州 215009）

老年人健康管理社区化探索

张雪莹

（苏州卫生职业技术学院，江苏 苏州 215009）

老年人；健康管理；社区化

根据世界卫生组织的标准[1]，我国早在20世纪末期就已经步入老龄化国家行列。我国老年人数量多、老龄化速度快，并存在与经济发展不同步、地区差异大、老龄人口呈现高龄化趋势的特点；同时，伴随我国低生育率带来的青少年人口比例不断下降以及人口预期寿命的提高，使得我国人口老龄化问题呈现日益严重趋势。而随着年龄增长，老年人出现了生理、心理等一系列变化，如身体老化、各种适应能力低下，受慢性疾病的长期折磨，认识能力下降，退休后情感、意识的改变及经济来源受限等，都不同程度地影响着老年人生活质量，成为严重的卫生保健问题[2]。这些健康问题必然导致老年人的医疗服务需求和医疗费用支出增大，因此，如何有效降低医疗成本、提高老年人生活质量，已成为亟待解决的社会问题。

近年来，健康管理在控制医疗费用，降低健康成本方面发挥了很大作用，有资料显示[3]，在过去30年中，西方国家通过有效的健康管理，使得个人、单位的医疗开支减少到原来的10%。健康管理可以理解为对个体和群体身体、心理、社会适应方面的监测、评估和干预，以及对卫生资源的有效组织、协调和控制利用。它旨在调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源达到最佳的健康效果[4]。通过健康管理将科学的健康生活方式传导给健康需求者，变被动的疾病治疗为主动的管理健康，可以更加有效地保护和促进人类健康。

1 社区健康管理已成为提高老年人生活质量，实现老有所养的必然趋势

1.1 老年人是慢性病的高发人群，健康管理可以节约社会资源

老年人患病率高，患病时间长，以慢性病为主，对医疗服务的需求量大。有资料显示：在门诊、住院患者中，老年病人的比例逐年增加。普通人群中，2周患病就诊率为16.95%，而老年人的2周患病就诊率为28%。老年人患病具有多样性、复杂性特点，平均住院时间长，为非老年人的1.5倍；住院费用为非老年人的1.8倍[5]。国外情况也是如此，美国的一项研究表明，大约有80%的65岁及以上老年人患有1种以上的慢性疾病，50%的老年人患有2种以上的慢性疾病，大约 50%的老年人患有高血压，36%的老年人患有关节炎，20%的老年人患有冠心病和癌症，15%的老年人患有糖尿病，9%的老年人患有脑溢血[6]。美国夏威夷医疗保险服务公司实施“健康通行证（Health Pass）”计划的经验表明，通过健康管理，其总医药开支大幅减少，参与者个人每年少支出医药费用200美元，每年平均住院时间减少2天，社会总体医疗支出大大降低[7]。慢性病医疗费用高、危害大，健康管理以预防为主的思想，做到早发现、早治疗，将疾病控制在萌芽阶段，可以极大节约医疗支出，并减少社会成本，减轻对家庭成员的影响和整个医疗体系的负担。

1.2 空巢老年人增多，亟待进行健康教育和心理疏导

目前，我国空巢老人已达2 300多万[8]。据全国老龄委调查，2008年全国城市老年人空巢或独居比例高达49.7%。近年来，虽然我国提倡社会养老，即除了居家养老外，还可以进养老院养老。但由于缺乏熟悉的生活环境、邻里关系、不愿意过统一安排的生活及经济考虑和传统观念影响等原因，大多数老人仍偏向于居家养老[2]。这种养老方式使得很多老年人由于人际疏远，易产生空虚、孤独、寂寞，情绪低落，甚至有被疏离、舍弃的感觉，产生一系列情感、心理和躯体的不适症状[9]。尤其是高龄患病老年人，更有可能使机体免疫力下降，从而诱发或加重疾病。社区贴近老年人生活，社区医务人员通过诊断和日常交流，更易于了解老年人的医疗服务需求和存在的卫生问题，从而有针对性地提供高效率的服务，最大限度地满足老年人的基本卫生服务需求；同时，还可以通过交流和疏导，帮助老年人调整心态，形成积极、乐观的生活态度，促进老年人身心健康。

1.3 满足老年人多元化需求是发展社区卫生服务的基本需要

由于老年人具有特殊的疾病谱、特殊的心理状态并需要特殊的医疗护理方式，使得老年人对医疗保健服务性质、种类、质量等方面有更高的要求，其健康服务需求呈现多样化趋势。社区卫生服务贴近老年人生活，可提供多样化、个性化和家庭化的健康服务。除了门诊服务外，还有出诊、家庭病床等服务项目，体现社区服务集预防、保健、健康教育、医疗、康复为一体的连续性、综合性特点。社区卫生服务还可通过为患有慢性疾病及健康状况欠佳的老年人制订健康服务计划，进行康复和预防保健指导，提高社区老年人整体健康水平和生存质量。

很多老年人患有慢性病，需要长期进行病情监测、疾病治疗或健康指导。依赖大型医院往往存在医疗资源短缺、路途遥远等就医困难，同时费用昂贵，长期就医成本很高。而社区卫生服务机构医疗成本较低，以其价格优势可以确保更多居民享受价廉质优的服务；另外，社区就诊的快捷、方便还可以节约大量时间成本，体现社区卫生工作有效性、经济性、方便性、综合性、连续性的宗旨和目的。

1.4 实现“健康中国”目标

实施有效的健康管理可以改变“生病就医”的传统观念，变过去以治疗疾病为中心为以健康管理为中心，由医院服务转变为由医生、护士、公共卫生人员等多学科人员共同参与的团队健康管理。这些转变是现代医学模式发展的必然趋势，也为我国实现“健康中国”目标增加筹码，即到2020年建立起比较完善的、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，全民健康水平接近中等发达国家[10]。

2 健康管理社区化的实施

2.1 要有相应的政策支持，完善相关法律制度和医疗保险体系

我国目前的医疗体系仍然以疾病为中心，对特殊高收入人群进行健康管理，故健康管理的服务对象单一。面向广大群众提高健康水平属于公益性事业，因此，推行健康管理必须依赖于政府支持，既包括各级政府财力支持，也包括相关法律和制度的完善。另外，将健康管理纳入社会医疗保险体系，通过个人出资、政府补贴等形式逐步完善，降低社会医疗费用。

2.2 普及健康管理知识，提高人群对健康管理的认知度

健康管理是个长期的任务，其效果具有滞后性，只有让人群正确认识到健康管理的重要性，考虑人群对健康管理实施过程中对经济、时间、心理、疾病的恐惧程度等的可承受性[11]，将重点放在“未病先防”、“防微杜渐”，而不是病后甚至病重再治，通过合理膳食、适量运动、规律生活、调节情绪等促进健康，远离疾病。可采取多种形式，如公益广告、健康教育、健康指导等，使人们熟悉健康管理，切实体会到健康管理贴近生活、易于实施、收效明显。

2.3 培养合格的面向基层的全科医生，完善患者双向转诊制度，建立健全健康档案

社区全科医生可以持续观察患者，进行病情监测，及时了解患者需求，方便老年人就医，促进老年人身心健康。但由于城市卫生资源分布不均，社区医院常常缺乏合格的全科医生，使很多老年人对社区医院缺乏信任而继续依赖大医院。因此，提高社区医疗服务水平，需要大力加强全科医生培养力度；同时，可以从大医院引进或聘请高资历门诊医师轮流从事社区全科医师工作。高资历门诊医师具有丰富诊疗经验，有助于社区患者病情的诊治，提高患者对社区卫生服务的信任度。符合条件的患者可以进行双向转诊，更好地利用医疗资源。完善的健康档案，有助于为老年人提供连续性、综合性、协调性的优良高效的卫生服务，及时更新健康档案可形成全面、系统、准确的个人和家庭健康档案，有利于更好地制订老年人治疗和预防方案，实现健康老龄化目标。通过老年人健康档案，还可以对老年人的生命过程进行全面、负责的监测管理，进一步了解老年人口的医疗需求，提高社区医疗服务水平。

2.4 及时评估和有效监督

有效的评估和监督是健康管理长期发展的必要保证。在健康管理效果的评估方面，我们可以从临床、经济、行为及质量等方面加以衡量；临床方面，可以从临床数据与病情改善方面加以了解；经济方面，可以通过住院费用、门诊费用和损失的工作天数等加以核算；行为方面，则可由患者对医嘱的遵从性、患者自我管理及健康调查等进行评估；质量方面，则依据患者满意度及疾病预防的结果进行考核[12]。从各方面着手，提供适合老年人需要的健康管理服务，提高老年人生活质量。

[1]郭敏.浅析我国人口老龄化问题的对策[J].人口与经济，2007（4）：112～113.

[2]黄丽玲.老年人生活质量与社区卫生服务[J].广西医学，2003，25（2）：323～324.

[3]高仰山.“健康管理”势在必行[J].中国保健营养，2006（5）：1.

[4]吴静娜，卢建华，王福影，等.实施健康管理需要解决的几个问题[J].2008，16（6）：604～607.

[5]孟翠华，高冬英.合理利用现有的医疗资源满足老年人医疗保健需求[J].齐鲁医学检验，2005（4）：48～49.

[6]Nancy Aldrich，William F Benson.Disater Preparedness and the Chronic Disease Needsof Vulnerable Older Adults[J].Prev Chronic Dis，2008，5（1）：27.

[7]Jorm A F，Ghristensen H，Henderson A S，et al.Factors associated with successful ageing[J].Australian Tourral on Ageing，1998（18）：33～37.

[8]赵瑞芹.现代社会的空巢现象[J].百科知识，2006，13（1）：52.

[9]孙梦霞，廖桂香.健康教育对社区老年空巢综合症患者生活质量的影响[J].社区医学杂志，2011，9（3）：62～64.

[10]钟欣.卫生部部长陈竺：中国将实施“健康中国2020”战略[N].南方都市报，2008-01-04（1）.

[11]高其法.慢性病防治工作中的可承受性问题研究[J].中国全科医学，2007，10（11）：916～918.

[12]常精华，孙利华.发达国家疾病管理的实施状况及启示[J].卫生经济研究，2007，11（1）：24～26.

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1671-1246（2011）19-0139-02