腹腔镜胰十二指肠切除术治疗胆总管下段癌1例并文献复习

王小明，张卫东，孙卫东，蒋亚琦，胡明华

(皖南医学院附属弋矶山医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241001)

腹腔镜胰十二指肠切除术具有解剖复杂、切除器官多、消化道重建复杂等特点，被认为是腹腔镜手术问世以来最具挑战性的手术，国内外报道较少。我们于2009年12月30日为1例胆总管下段癌病人成功施行了腹腔镜胰十二指肠切除术，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 患者男，48岁，因上腹部不适1个月，皮肤巩膜黄染半月入院。既往无特殊病史。查体:皮肤巩膜重度黄染，浅表淋巴结未见肿大;上腹剑突下压之不适，全腹未触及包块，腹水症(－)，直肠指检未见异常。B超示“胆囊体积增大、胆总管中上段扩张”;CT提示肝内胆管扩张明显，呈软藤样改变，肝总管、胆总管自上而下呈圆形扩张至胰头段骤然截断，局部管壁不规则增厚并见一结节灶向管腔内突入，边界不清，密度不均，增强扫描见不均匀强化;肝实质内未见明显异常密度影。肝功能:总胆红素 195.4 μmol/L，直接胆红素 145.4 μmol/L，白蛋白32.7 g/L，谷草转氨酶245 IU/L，谷丙转氨酶408 IU/L，碱性磷酸酶796 IU/L;肿瘤指标:CA19-9﹥1 200 IU/L;血常规及凝血功能均在正常范围。诊断:梗阻性黄疸，胆总管下段占位性病变，考虑胆管癌。经充分的术前准备，我们于2009年12月30日在全身麻醉下对该例患者施行了腹腔镜手术。

1.2 方法 全身麻醉，平卧位，头高足低。术者站于患者左侧，助手站于患者右侧。脐部置10 mm Trocar为观察孔，右肋缘下腋前线、脐右侧腹部各置5 mm Trocar，剑突下、脐左侧腹部置12 mm Trocar，以剑突下孔为主操作孔。探查:无明显腹水，腹腔内无转移;肝脏暗褐色、质韧;胆囊肿大，胆总管增粗，直径约1.5 cm。以超声刀离断右侧胃结肠韧带及结肠肝曲;将结肠向左下牵引，作kocher切口，游离十二指肠及胰头至水平部，探查十二指肠侧腹膜后方、下腔静脉，证实无肿瘤侵犯。显露胰腺下缘，解剖出肠系膜上静脉，于胰颈后方以作潜性分离，可顺利通过。根据探查结果决定行胰十二指肠切除术。自胆囊床剥离胆囊至胆囊管，打开肝十二指肠韧带前叶浆膜，显露胆总管，于胆囊管上方切断肝总管。辨明肝总动脉后，沿肝总动脉分离并找到胃十二指肠动脉，从根部夹闭、切断胃十二指肠动脉后显露位于胃十二指肠动脉后方的门静脉前壁，继续向上游离门静脉及肝动脉，将其周围的脂肪淋巴组织骨骼化清扫。游离胃大小弯，以腹腔镜下切割吻合器切断胃窦部。找出空肠，距屈氏韧带约15 cm处用切割吻合器切断空肠，离断屈氏韧带及其周围组织，自肠系膜血管后将空肠拉至腹腔右侧，继续游离十二指肠第三、四段;以超声刀自胰颈部切断胰腺，找出胰管(直径约3 mm);将胰腺断端牵开，以超声刀分离肠系膜上静脉、门静脉侧壁与胰头及勾突之间的血管直至肠系膜上动脉右侧壁，较大血管置钛夹后离断，完整切除胰腺钩突部。至此，整个标本完整切除。于上腹部作一长约7.0 cm纵行切口，用标本袋将切除的标本取出。于横结肠系膜无血管区戳孔，于此孔将空肠拖至右上腹，直视下行空肠、胰腺端端连续吻合，吻合口上、下缘及前壁间断缝合3～4针加固，主胰管内置硅胶管，引入肠腔;距胰肠吻合口约55 cm处用管状吻合器行胃、空肠吻合。将吻合口放入腹腔，逐层缝合上腹部小切口;距胰肠吻合口约10 cm处腹腔镜下行肝总管、空肠连续外翻吻合。冲洗腹腔，检查无出血、胆漏，分别于胆肠吻合口及胰肠吻合口处各置腹腔引流管一根，结束手术。

2 结果

手术顺利，历时10.5 h，术中出血约 500 ml，输血400 ml。术后第2天患者出现高热达40℃，胸片提示肺部炎症，予泰能等抗生素无效，痰培养结果为金黄色葡萄球菌，改用万古霉素后肺部感染得以控制，体温逐渐恢复正常。术后第3天肛门排气，第5天进流质。术后第6天出现少量胰漏，量约60～80 ml/d，予冲洗引流后痊愈;无胆漏、胃肠吻合口漏等并发症。术后第17天出院。术后病理诊断:胆总管下段中-低分化腺癌，癌肿大小3 cm×2 cm×1 cm，癌组织侵及胰腺组织浅层，神经见癌组织侵犯;胃及切缘、十二指肠及切缘、胰腺切缘、胆囊均未见癌累及;胃周淋巴结(0/2)，胰周淋巴结(1+/10)，十二指肠周淋巴结(0/2)。

3 讨论

胰腺、十二指肠大部为腹部后器官，位置深在，毗邻许多重要血管，周围的器官结构复杂，手术又涉及多个吻合口的重建，因此，即使是开腹，胰十二指肠切除也是一个非常复杂的手术，而要在腹腔镜下完成则更具挑战性。Gagner等于1992年首先在腹腔镜下对1例慢性胰腺炎病人成功实施了保留幽门的胰十二指肠切除术，并于1994年报道［1］。但该手术难度大，迄今国内外报道仍不多［2］。由于腹腔镜缺乏直接触摸感，对肿瘤的可切除性判断较为间接，对周围组织的质地及有无血管浸润的判断不如直视下，术中一旦损伤较大的血管而引起大出血时，将严重影响手术视野而导致手术失败。因此施行腹腔镜胰十二指肠切除不仅要有娴熟的腹腔镜操作技术，还需要选择适当的病例，十二指肠乳头肿瘤、胆总管下端肿瘤发现一般较早，较少侵犯肠系膜上静脉，是良好的适应证，早期的胰头癌若没有侵犯血管也是较好的指征。另外，完善的术前检查非常重要，尤其是多排螺旋CT薄层扫描以了解肿瘤与周围组织、血管的关系，对于判断手术的可行性及拟定手术方案有重要的作用。

腹腔镜胰十二指肠切除术争论的焦点是能否做到胰腺钩突部全切及胰腺周围淋巴结的清扫。如腹腔镜手术不能做到胰腺钩突部全切，胰头癌根治的效果就会受到影响［3］。因手术难度较大，目前国内外许多外科医生采用腔镜下切割吻合器切断胰腺钩突部，这样难以做到钩突部全切，更不用说肠系膜血管后的淋巴结清扫。这是传统外科医生对腔镜手术持有异议的主要原因［4］。我们在切除胰腺钩突部时仔细分离出肠系膜上静脉侧、后壁及肠系膜上动脉右侧壁各分支血管，较小的血管逐一以超声刀处理，较大的血管则以钛夹处理后离断，如此钩突不会残留。淋巴结的清扫，尤其是肝十二指肠韧带的骨骼化清扫是腹腔镜胰十二指肠切除术的难点之一。传统的自肝门处往下清扫的方法在腔镜下操作困难，而且容易出血。我们对之进行了改进，发现由肝总动脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘共同构成一个三角形区域，我们称之为“门静脉三角”，其表面仅覆盖一层很薄的结缔组织，后方即为门静脉，此处门静脉比较表浅且极少有分支血管，因而显露相对容易，然后沿门静脉表面向肝门处潜行分离即可使门静脉游离出来。之后沿肝总动脉、肝固有动脉向肝门处分离，使之骨骼化，切除血管、胆管之外的所有组织，即可完成第12组淋巴结的清扫。我们体会此方法出血少，且更加符合腔镜下操作的习惯。

胰肠吻合是腹腔镜胰十二指肠切除术的另一技术难点，目前有完全腔镜下吻合、手助腔镜下吻合等方法［5，6］。完全腔镜下吻合难度大且较费时，手助腔镜下吻合需要特殊的器材(蓝碟)，费用较昂贵。针对上述方法的缺点，我们采用了开放式吻合，即利用取标本的小切口进行胰肠吻合，技术要点如下:将空肠断端提出切口外，自系膜缘处及胰腺下缘用3-0 prolene连续缝合空肠及胰腺断端后壁至对系膜缘处，然后将空肠断端与胰腺断端靠拢，同时收紧后壁缝线，再用双头针的另一头连续缝合空肠及胰腺前壁，两线汇合后打结，最后在吻合口的上、下缘及前壁间断缝合3～4针加固。这种缝合方法能明显缩短手术时间，且不需太大操作空间，6～7 cm的小切口即可完成。

总之，腹腔镜胰十二指肠切除术对手术技术要求较高，但已有的临床报道证明:拥有丰富腹腔镜胃肠手术经验以及开腹胰十二指肠切除术经验的外科医师施行此手术是安全、可行的，并具有令人满意的近期疗效［7，8］。而远期疗效则有待于手术病例的积累和进一步研究。

［1］GAGNER M，POMP A.Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy［J］.Surg Endosc，1994，8(5):408 － 410.

［2］GUMBS AA，RODRIGUEZ RIVERA AM，MILONE L，et al.Laparoscopic pancreatoduodenectomy:a review of 285 published cases［J］.Annals of surgical oncology，2011，18(5):1335 －1341.

［3］GAGNER M，POMP A.Laparoscopic pancreatic resection:is it worthwhile［J］?J Gastrointest Surg，1997，1(1):20 －26.

［4］洪德飞，彭淑煽，郑雪咏.完全腹腔镜胰十二指肠切除、胰空肠捆绑吻合术治疗十二指肠乳头癌一例［J］.中华外科杂志，2006，44(5):357 －358.

［5］AMMORI BJ.Laparoscopic hand-assisted pancreaticoduodenectomy:initial UK experience［J］.Surg Endosc，2004，18(4):717 －718.

［6］DULUCQ JL，WINTRINGER P，MAHAJNA A.Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for benign and malignant diseases［J］.Surg Endosc，2006，20(7):1045 －1050.

［7］AL-TAAN OS，STEPHENSON JA，BRIGGS C，et al.Laparoscopic pancreatic surgery:a review of present results and future prospects［J］.HPB，2010，12(4):239 －243.

［8］KENDRICK ML，CUSATI D.Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy:feasibility and outcome in an early experience［J］.Archives of surgery，2010，145(1):19－23.