胸腔镜辅助下微创Nuss矫治术治疗漏斗胸(附35例报道)

戎保林，梅新宇，徐美青，马冬春，魏大中，郭明发，徐世斌，柯 立，田界勇，王 君

(安徽医科大学附属安徽省立医院 胸外科，安徽 合肥 230000)

漏斗胸是指构成前胸壁的胸骨肋软骨及部分肋骨向脊柱方向凹陷成漏斗状，是儿童最常见的胸部畸形。少数患者凹陷的部分可压迫心肺，引起临床症状。手术的目的是改善身体机能及心理障碍［1］，1998年，Nuss等［2］报道微创手术矫治漏斗胸的方法(Nuss手术)以来，Nuss手术以其创伤小、安全、效果好等优点迅速得到国内外同行的认可，在各地广泛开展。我院自2008年4月～2010年10月共开展Nuss手术35例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例，男29女6例，年龄3～24岁，平均年龄(12.23±5.7)岁，术前除常规检查外，须行心电图、胸部CT、心脏彩超、肺功能检查以确定有无心肺合并症及评定漏斗胸畸形情况和严重程度，在胸部CT片上纵隔窗测定HALLER指数:漏斗最低点层面胸部内横径与胸骨后缘至椎体前缘距离，计算二者比值为HALLER指数。根据PARK分型［3］，本组PARKⅠ型26例，PARKⅡ型9例。术前Nuss钢板的选择:标迹漏斗凹陷最低点，在该平面上测量双侧腋中线之间的弓形长度，并减去皮下组织的厚度(约2～4 cm)为矫形钢板的长度。

1.2 手术方法 手术采用气管内全麻，平卧位，消毒铺巾后，根据患者胸壁内轮廓将钢板塑形弯制成适当弧度备用，与前胸壁漏斗凹陷处平面两侧腋前线与中线之间分别作长约2～3 cm横切口，切开皮下及胸壁肌肉，用手指在肋骨浅面钝性潜行游离至漏斗凹陷起始处，形成一个皮下隧道，从右切口内置入胸腔镜，直视观察。30例人工气胸进行手术，5例采用双腔气管插管，单肺通气手术。通过皮下隧道Lorenz穿通器在漏斗起始处穿透胸壁，在胸腔镜直视下小心穿过胸骨后漏斗凹陷直至对侧胸壁凹陷起始处穿出，最后经对侧皮下隧道到达对侧切口。胸腔镜直视下观察有无出血，有无穿通器损伤心脏心包及肋间血管等，确定无误后，助手协同术者均衡上抬穿通器行胸壁人工塑形约5 min，将术前塑形好的Nuss钢板系于穿通器的头端，回拖穿通器将钢板穿过隧道，翻转器将钢板翻转180°使其弓形向上，在Nuss钢板右端加用Nuss钢板固定片并用钢丝“8”字形固定，两端分别缝合固定于胸壁肌肉。反复膨肺排气，逐层关闭切口。本组均在胸腔镜直视辅助下完成手术，30例单腔气管插管人工气胸下完成手术，5例双腔气管插管单肺通气下完成手术，32例植入单根矫形钢板，3例植入双钢板。

1.3 术后处理 术毕或回病房后须摄床边胸片，了解肺膨胀情况，予以抗生素预防感染，均须给予药物镇痛。本组全部采用静脉镇痛泵维持给药3 d，视疼痛情况加用其他镇痛药，术后3～5 d可下地活动，术后1周不弯腰、不转动胸腰、不翻滚，术后1个月内要保持胸背挺直，2个月内不弯腰搬重物，3个月内避免剧烈及对抗运动，术后定期门诊随访。

2 结果

本组手术时间60～100 min，术中出血量约3～15 ml，均顺利完成手术，无大出血及心脏损伤等严重并发症。术后均未留置胸腔闭式引流管，均于术后1周出院，全组均获随访。

1例术后1周出现右侧切口感染钢板外露，经换药痊愈。1例切口医用胶粘合切口裂开重新缝合愈合;1例术后7个月出现钢板反应，换药至今未愈;3例术后出现气胸(2例少量未处理痊愈，1例抽气痊愈);1例双钢板植入患者1个月后复查，下钢板轻度移位;随访期间患者均无明显不适症状，平常活动无明显受限，青少年患者自信心大增，患者及家属对矫形效果满意。2例到期已安全去除钢板，效果满意。

3 讨论

漏斗胸是小儿最常见的胸壁畸形，约占胸壁畸形的 90%，且发病率约为0.1% ～0.3%［4］。漏斗胸对心肺功能的影响:漏斗胸凹陷的胸壁缩小了胸腔容积，胸廓前后径减小，对心肺产生一定的影响，表现为气体交换受限，肺内易发生分泌物滞留，常发生呼吸道感染，活动后出现心悸、气短。漏斗胸生理、心理影响［5，6］:漏斗胸患者容易出现自卑感、羞耻感、社交障碍、自闭、抑郁等心理问题，且随着年龄增大逐渐凸显，严重影响了患者身心健康。因此手术的目的，不是单纯减轻或消除漏斗胸对心肺功能的影响，改善外观，纠正心理障碍也是其重要目的。

传统的漏斗胸矫治术最多为Rvitch手术，需要切除畸形肋软骨，胸骨截骨手术创伤大，手术时间长，并发症多，易复发。Nuss手术无须行前胸壁大切口，不需切断及广泛游离胸壁肌肉及肋软骨的切除、胸骨的截骨，手术切口小且隐蔽。手术时间短，出血少，恢复快，重建后胸廓能长期保持伸展性、柔韧性和弹性。因此，1998年Nuss报道Nuss手术以来，已在世界各地广泛开展，被认为是漏斗胸手术的革命性变化。

Nuss手术适应证，术前胸部 CT检查测量HALLER指数对判断手术适应证有较大帮助，一般认为HALLER指数＞3.25时提示漏斗胸为中重度，为明确的手术指征，应予手术治疗。当有明显症状的肺功能、心电图、超声心动图检查异常时更应手术。鉴于Nuss手术的微创特点，即使HALLER指数在2.25～3.25之间，亦可适当放宽指征，纠正胸廓轻度畸形，解除患者的心理负担。

Nuss手术矫治漏斗胸年龄一般认为最佳为6～12岁［7］。年龄太小的患儿，手术置入性钢板可能使胸廓受到损伤，造成生长发育受限，发生窒息性胸廓发育不良，肺功能显著降低等严重后果。而年龄较大患者则由于胸廓的伸展性和柔韧性较差，手术较为困难［8］。近年来国内许多家医院成功尝试Nuss手术治疗成人漏斗胸，取得良好的近期效果，但尚缺乏大宗病例的远期疗效及随访结果。本组15岁以上患者有15例，手术效果满意。

Nuss手术方式的改良与选择，原始Nuss手术是两侧胸壁切口不分离肌肉，矫形板与固定器均在皮下。优点是简单方便，减少损伤;缺点是压伤皮肤，切口感染的可能性大于在肌肉下，尤其是瘦小低龄患者。Nuss术一般右侧用胸腔镜，并且胸腔镜进入胸腔另选切口，左侧放置固定器，而右侧则在胸腔镜监视下将肋骨与矫形板用吸收线缝合固定3针。优点是固定更加牢固，缺点是比较繁琐，增加了损伤的可能。Nuss手术报道后，为增加手术安全性、降低手术并发症及更加微创，已有许多改进方法:①二切口的Nuss手术。即减少胸腔镜置入切口，将胸腔镜从胸壁两侧切口进入胸腔。②胸膜外的Nuss手术。在胸腔镜监视下，导向穿通器不进入胸腔，于胸膜外潜行至对侧。优点是减少了胸腔内脏器损伤;缺点是增加了乳内血管的损伤可能。③剑突下辅助小切口的Nuss手术。④非胸腔镜辅助的NUSS手术［9］。该术式不用胸腔镜观察，术中仅凭术者手中器械的感觉穿过胸骨后。优点是减少了胸腔镜的使用费用;缺点是盲视增加了胸骨后心脏血管的损伤，尤其对复杂的漏斗胸危险性太大。曾骐认为有条件使用胸腔镜的应尽量使用，这样更安全可靠。本组35例均在胸腔镜直视下完成手术。

Nuss手术的术中并发症有心脏心包的损伤，有可能引起大出血。术后并发症有气胸、皮下气肿、胸腔积液、切口感染、肺炎、胸膜炎、心包积液、钢板移位等［10］。Nuss手术开展早期，并发症发生率高达21%～67%。随着手术例数的增加，经验的积累及方法的改进，并发症逐渐减少，很少发生心脏血管损伤。术后无须放置胸腔引流管，气胸、液胸发生率也很少。如果关闭切口时麻醉师膨肺配合地好，则液气胸发生率更低。本组气胸发生率为3/35，约8.5%。而且术后并发症很容易处理。根据漏斗胸的PARK 分型［3］，PARK1型，均衡对称，矫形钢板放置一根即可。而PARK2、3型胸前壁广泛扁平、不对称或大峡谷型则须放置多根钢板，钢板的塑形可呈个性化形状。本组有3例植入双钢板，效果满意。我们体会，Nuss手术的钢板植入，只要小心操作，耗时较少，而钢板的固定，因切口小且固定耗时，故占整个手术的大部分时间及精力。固定器与钢板固定的钢丝不能太细，否则2～3年后，钢丝断裂，取出极为困难。本组2例已去除了钢板，1例遇到钢丝断裂，术后摄胸片发现有断裂钢丝残留，再次局麻手术取出。

总之，Nuss手术是漏斗胸手术的革命性变化，手术操作容易，方法安全可靠，微创，术中术后并发症少，矫形效果满意，美容美观，应该大力推广。

［1］GEORGE KRASOPULOS，MICHAEL DUSMET，GEORGE LADAS，et al.Nuss procedure improves the quality of life in young male adults with petus excavatum deformity［J］.European Journal of Cardio-thoracic Surgery，2006，29:1 －5.

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［6］KRASOPOULOS G，DUSMET M，LADAS G，et al.Nuss procedure improves the quality of life in young male adults with pectus excavatum deformity.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29(1):1 －5.

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［9］徐冰，刘文英，吉毅，等.非胸腔镜辅助Nuss手术矫治大龄患儿漏斗胸［J］.中华小儿外科杂志，2008，29(7):408 －410.

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