MRI阴性的急性脊髓炎的临床特点分析

张 雷 王俊峰 刘汉伟

急性脊髓炎(acute myelitis，AM)是一组病因未明的脊髓白质脱髓鞘或坏死性病变，导致急性脊髓横贯性损害。以往诊断AM主要依靠临床表现，有条件的可做脊髓造影，但该检查具有一定危险性。自临床应用核磁共振成像(MRI)以来，AM的诊断有了突破性进展，但MRI正常不能排除本病［1］。国内外均有报道MRI阴性的AM［2-4］，但未对其临床特点进行分析，本研究对6例MRI阴性的AM进行观察和分析，并与MRI发现责任病灶的AM进行对比，旨在总结出MRI阴性的AM的临床特点，更好地指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007～2010年在中山大学附属第五医院神经内科住院且符合急性横贯性脊髓炎协作组公布的AM诊断标准的31例AM患者。其中男14例，女17例，平均(25.6±4.2)岁。

1.2 方法

1.2.1 检查与治疗 应用西门子1.5T永磁型磁共振成像仪对所有AM患者按临床症状定位进行MRI增强检查，对于首次MRI检查未发现病灶者进行头颅和其他脊髓节段MRI增强检查，确保头颅及脊髓全长均在MRI扫描范围内。对所有AM患者给予甲强龙冲击治疗(甲强龙1.0 d，连用5 d)，疗效不佳者进行第二疗程冲击治疗或加用丙种球蛋白冲击治疗。治疗后进行疗效评价。出院后对患者进行门诊或电话随访。

1.2.2 疗效判断 治愈:步态平稳，尿便功能正常，可有感觉障碍，生活自理;好转:肌力改善1级以上，尿便功能及感觉障碍可有不同程度改善;无效:症状及体征无改善或加重;死亡。

1.2.3 统计学方法 所有数据均用统计软件包SPSS 13.0进行分析。率的比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，并采用t检验。

2 结果

31例AM患者中6例MRI检查未发现病灶，25例MRI检查发现责任病灶。6例MRI阴性者(研究组)临床定位均位于胸段脊髓，25例病灶明确者(对照组)4例位于颈段脊髓，19例位于胸段脊髓，2例位于腰段脊髓。研究组中有5例患者有明确的前驱感染史，均为上呼吸道感染，前驱感染的比例为83.33%;对照组中有14例患者有明确的前驱感染史，12例为上呼吸道感染，2例为消化道感染，前驱感染的比例为56.00%，两组前驱感染的比例的差异具有统计学意义(P=0.026)。研究组中5例有明确前驱感染史的患者的潜伏期为2.(01±1.63)d;对照组中14例有明确前驱感染史的患者的潜伏期为(10.27±4.52)d，两组潜伏期的差异具有统计学意义(P=0.001)。研究组中仅有1例患者出现脊髓休克期(5 d)，比例为16.67%;对照组中17例患者出现脊髓休克期(18.17±7.81 d)，比例为68.00%，两组出现脊髓休克期的比例的差异具有统计学意义(P=0.002)。研究组中仅有1例患者出现脊髓完全性横贯性损伤，比例为16.67%;对照组中19例患者出现脊髓完全性横贯性损伤，比例为76.00%，两组出现脊髓完全性横贯性损伤的比例的差异具有统计学意义(P=0.002)。研究组中5例患者治愈，1例好转，治愈及好转率为100.00%;研究组中6例患者治愈，12例好转，7例无效，治愈及好转率为72.00%，两组治愈及好转率的差异具有统计学意义(P=0.039)。随访6个月至2年，研究组中无患者出现复发或转化为多发性硬化或视神经脊髓炎，转化率为0.00%;对照组中3例转化为视神经脊髓炎，1例转化为多发性硬化，转化率为16.00%，两组疾病转化率的差异具有统计学意义(P=0.002)。

3 讨论

AM是一种具有高致残率的神经系统疾病，以往对急性脊髓炎的诊断除根据临床症状与体征外，主要依靠脑脊液检查和脊髓碘油造影，但特异性均较差，且与其他脊髓疾病不易鉴别，具有一定创伤性。MRI的应用使AM的诊断有了突破性进展，其对脊髓病变有很高的敏感性。然而，仍有小部分AM未能通过MRI检查(包括MRI增强检查)发现病灶。本研究中MRI阴性的AM的比例为19.35%，与国内外的报道相当［3～5］。国内外的学者也对MRI阴性的原因进行了分析，认为有以下几方面因素:①病变轻微，MRI未能显示［4］。②检查较早［2～7］或病灶小导致 MRI无法显示［4］。③ MRI磁场强度不足［6～7］。本研究中，所有患者均在入院后48 h内完成MRI检查，对从发病到进行MRI检查的时间进行分析，研究组为(2.13±1.36)d，对照组为(2.68±1.79)d，两者并无显著差异(P=0.851)，因此认为检查时间并非导致MRI阴性的因素。而认为检查较早导致MRI无法显示病灶的文献均发表于MRI应用于临床的初期，所应用的均为低场强MRI，可能导致该研究MRI阴性更主要的因素是MRI磁场强度不足，而本研究所使用的MRI场强是1.5T，排除了MRI磁场强度不足的因素。本研究中MRI阴性的AM患者中有出现脊髓完全性横贯性损伤，是小的病灶无法造成的，因此认为病灶小也并非导致MRI阴性的因素。研究组仅1例出现脊髓完全性横贯性损伤，其比例显著低于对照组，且该患者脊髓休克期仅5 d，明显短于对照组的(18.17±7.81)d，因仅有1例患者，故未进行统计学分析，研究组治疗后治愈及好转率显著高于对照组，可见研究组的病情较对照组轻，考虑为炎症较轻所致，因此认为导致MRI阴性的主要因素可能是病变较轻。而对于研究组中出现脊髓完全性横贯性损伤者，考虑可能是由于炎症较弥散所致，但其强度尚不足以引起MRI信号改变，故MRI未能显示病灶。研究表明，MRI能对急性脊髓炎的预后判断提供帮助，脊髓肿胀者及横断T2加权像脊髓断面呈均质增高者预后较差［8］。显然，MRI提示炎性越重，预后越差。MRI阴性可以看作最轻的MRI影象改变，可以推测MRI阴性的AM预后良好，而这也与本研究的结果一致。

本研究中，研究组从前驱感染到发病的潜伏期显著短于对照组，仅为(2.01±1.63)d，而自身免疫反应通常需要在感染至少1周后才出现，提示研究组患者的AM并非由自身免疫反应所致。研究组有前驱感染的比例显著高于对照组，因此考虑研究组患者的AM可能由病毒直接侵犯脊髓所致，且该病毒的毒力较弱。国外已有报道多种病毒可直接侵犯脊髓而导致AM［9］，本研究因条件所限未能行病毒分离。

研究组未出现转化为多发性硬化或视神经脊髓炎的病例，提示MRI阴性的AM为单相病程。加上其对激素冲击治疗敏感，治疗效果显著，因此尽早的诊断和治疗就显得非常重要。

综上所述，对AM的诊断不能完全依赖MRI检查，因为部分AM不能通过MRI检查发现病灶。MRI阴性的AM具有病情较轻，对激素冲击治疗敏感，预后良好，单相病程的特点，可能是由毒力较弱的病毒直接侵犯脊髓所致。临床中遇到临床表现为AM而MRI检查未能发现病灶的患者，在排除其他脊髓疾病和无禁忌证的情况下，应及早给予激素冲击治疗，以免延误治疗，影响预后。

［1］ 王维治.脊髓疾病//王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社，2006:520．

［2］ Holtas S，Hudgkins D，Krishnan KR.MRI in acute transverse myelopathy.Neuroradiology，1983，35:221-226．

［3］ 顾萍，王兴霞，杨渭川.急性脊髓炎24例磁共振成像分析.南京医科大学学报，2001，21(1):72．

［4］ 丁小灵，朱守政，郑志.急性脊髓炎的MRI与临床.中风与神经疾病杂志，1998，15(3):175-176．

［5］ Scotti G，Gerevini S.Diagnosis and differential diagnosis of acute transverse myelopathy.The role of neuroradiological investigations and review of the literature.Neurol Sci，2001，22(Suppl.2):S69-73．

［6］ Misra UK，Kalita.Role of MRIin acute transverse myelitis.Neurol India，1999，47:253-254．

［7］ Anu Jacob，Brian G.Weinshenker.An Approach to the diagnosis of acute transverse myelitis.Semin Neurol，2008，28:105-120．

［8］ 司徒卫军.MRI对急性脊髓炎诊断及预后判断的意义．中国现代手术学杂志，2009，13(4):308-310．

［9］ Douglas A.Kerra，Harold Ayetey.Immunopathogenesis of acute transverse myelitis.current Opinion in Neurology，2002，15(3):339-47.