交锁钉治疗胫腓骨多段骨折的体会

陈建国

胫骨干多段骨折因骨折部位位于皮下，软组织挫伤严重，肌肉覆盖少，血供差，易发生局部皮瓣坏死、骨筋膜间隙综合征、骨髓炎、骨折延迟愈合、骨不连等并发症，是临床治疗的一大难题。我科自2005～2010年分别采用GK交锁钉治疗胫骨干多段骨折32例，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例32例，年龄19～58岁，平均33.5岁。男26例，女6例。闭合性21例，占65.5%，开放性11例，占34.5%。受伤原因:煤矿事故伤17例，交通事故伤11例，高处坠落伤1例，砸伤3例。合并其他肢体骨折7例，并发创伤性休克3例。

1.2 治疗方法 26例采用硬膜外麻醉，6例采用全麻;32例患者分别在伤后5 h～21 d手术，平均8.5 d，其中急诊手术11例，均为开放性骨折;21例行跟骨持续牵引，待伤肢消肿后，二期髓内钉固定。其中23例采用小切口开放式辅助复位，9例使用C型臂X线机透视闭合复位内固定。对于严重骨缺损病例，采用自体松质骨植骨，以利骨折愈合。扩髓28例，不扩髓4例。全部静力性固定。

1.3 术后处理 术后抗生素使用3～5 d，无需外固定，术后第3天，患肢开始CPM适当功能锻炼，术后1，3，6，12个月复查X线片，根据复查结果决定是否扶柺部分负重活动，或弃拐完全负重行走。骨折完全愈合后取出内固定物。

2 结果

术后7～21 d患肢下地负重，平均11 d。原位愈合31例，成角畸形愈合1例，向前成角8°;术后皮瓣感染坏死3例，二期行带血管蒂肌皮瓣移植成功。骨折延迟愈合2例，无骨不连，无骨筋膜间隙综合征。术后12个月至2年随访患肢功能恢复情况，功能评定按Johner-Wrush评分标准［1］，其中优27例，良3例，中2例，差0例，优良率为93.75%。

3 讨论

3.1 髓内钉内固定是治疗下肢长骨干骨折的常用方法 胫骨干骨折通常闭合复位髓内钉内固定，但对于粉碎性骨折，复位困难的骨折(包括多段骨折)，切开复位能保证复位精确，植骨充分准确;对于采用闭合复位髓内钉固定的患者，可采用微创小切口暴露骨折端充分植入自体松质骨［2］。

3.2 胫腓骨多段骨折的特点和治疗方法 胫腓骨多段粉碎性骨折多由高能量直接暴力所致，常常伴有其他合并伤和不同程度的软组织损伤，选择治疗方法必须考虑到患者的全身情况和软组织损伤情况。胫腓骨多段骨折的治疗有许多方法，但各有其缺陷［3］。传统的闭合复位以石膏、支具等制动，难以达到解剖复位，不易维持肢体长度及对位对线，不利于伤口的换药治疗，易引起压疮、关节僵硬等并发症;持续跟骨牵引对局部血供干扰小，但同样纠正骨折对位较差，易导致骨折端分离，患者需长期卧床不能活动，护理极为不便，并发症较多，容易出现骨折畸形愈合，仅作为一种临时治疗措施;而切开复位钢板内固定需做大范围的软组织剥离，进一步损害已遭受严重破坏的骨折端血供，对骨折的愈合极为不利，多段骨折范围广，内固定操作困难大甚至无法进行，患肢软组织损伤重时，内固定增加了发生感染、骨筋膜室综合征的危险;外固定架属于偏心性固定，易产生应力遮挡，骨折端承受力小，而针-骨界面承受力大，可引起骨折局部骨质疏松，导致固定针的松动。单臂外固定架单侧穿针存在力学缺陷，使骨折端受力不对称，抗旋转和抗弯曲能力降低。单臂外固定架因连杆关节较多，其结构欠稳定，而且是单边平行穿针，抗扭转能力及抗弯曲强度不足，不利于骨折的固定，连杆与钢针易松动，易失去对骨折端的固定而发生骨折移位［4］。外固定架还存在钢针疲劳折断、针周皮肤压迫性坏死可能。

3.3 交锁钉治疗胫腓骨多段骨折的优点 从生物力学分析，交锁钉居于中轴线固定，更接近于正常胫骨力线，坚强固定且无应力遮挡。静力型交锁髓内钉与远、近侧的髓钉牢固固定胫骨干，可有效克服胫骨干旋转、短缩。动力型交锁髓内钉为一侧交锁，骨折端的稳定性下降，下床负重后，髓内钉可在髓腔内滑动而产生骨折移动，但其具有轴向加压作用，有利于骨折愈合［5］。同时，交锁钉髓内固定，对局部皮肤损伤小，影响血供少，发生皮瓣坏死的机率小，骨折容易愈合。对于开放性骨折，在彻底清创及术后有效抗生素治疗的基础上，可以应用髓内钉治疗，本组病例无一例骨髓炎发生。

3.4 术后并发症 在畸形愈合的一例并发症中，骨折端粉碎严重，与骨折间隙大和骨缺损有关;术后皮瓣感染坏死的3例中，局部软组织毁损严重，血运差，造成皮瓣感染坏死，经过换药，二期行带血管蒂肌皮瓣移植成功;骨折延迟愈合2例，均为严重粉碎骨折，与骨折端骨缺损较多，同时局部存在感染有关。

［1］Johner R，Wrush D.Classification of tibial shaft fracturses and correlation with reasults after rigid fixation.Clin orthop，1983，178:7.

［2］胡茂忠，范猛，李轶津，等.胫骨髓内钉进针点取骨方法及其临床应用.中华骨科杂志，2009，29(8):786-787.

［3］项良碧，龚旭生，祖启明.矩形髓内钉治疗胫骨多节段骨折.中国矫形外科杂志，2000，7(5):431-433.

［4］侯筱魁.应用骨外固定器的并发症及其防治.中华骨科杂志，1999，19(3):189-190.

［5］王家林，高堂成.静力型交锁髓内钉改动力型交锁髓内钉治疗股骨骨折.人民军医，2003，46(4):200-201.