急性脑出血并发应激消化道溃疡出血的临床分析

陆明智

脑出血患者易并发应激上消化道出血，是导致脑出血患者死亡的主要原因之一。其发病机制不明，早期预防消化道出血或在出血后积极进行治疗，对于改善病情有重要意义。我院自2008年1月至2010年12月收治了98例脑出血，其中并发应激性消化道溃疡出血患者24例，现就其治疗情况分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组脑出血98例，并发消化道出血24例患者(观察组)，其中男15例，女9例，年龄48～84岁，平均52.2岁;无并发消化道出血74例(对照组)，所有病例经头颅CT或MRI证实。既往无消化道溃疡、肝病、血液病病史，且近6个月内未服用肾上腺皮质激素、解热镇痛药等易引起消化道出血的药物。根据发病2周内患者是否出现呕血、解黑便或呕吐物、粪便潜血试验阳性即可诊断为是否并发应激上消化道出血。

1.2 临床表现 本组除脑出血一般表现外，表现为呕吐咖啡色液体11例，柏油样便10例，同时有呕吐咖啡样液及解柏油样便3例;出现休克7例;出血时间:发病后1周内8例，1～2周内10例，2周以上6例。

1.3 治疗方法 脑出血98例中，无应激溃疡出血74例患者(对照组)，给予20%甘露醇和呋塞米脱水控制血压、对症、支持等治疗，同时其中有21例患者，在出现脑出血时就应用了制酸药或质子泵;伴有应激溃疡出血24例患者(观察组)，在出现消化道出血症状后，在原综合治疗基础上，应用洛赛克、西咪替丁、云南白药等制酸止血治疗。

2 结果

98例脑出血患者发生应激上消化道出血者24例，发生率为24.5%，死亡13例，病死率为54.2%，消化道出血控制后治愈11例，而有8例患者脑出血症状及体征恢复不良。未发生消化道出血74例，死亡7例，病死率为9.5%;余下67例患者治疗后恢复较好。

3 讨论

3.1 脑出血应激消化道出血的危险性 应激上消化道出血是脑出血最常见、最严重的并发症之一，其死亡率高。国内文献报道:应激上消化道出血的出现，预示了脑卒中病情严重，死亡率可达50%～90%，与本组基本相同。应激上消化道出血的发生，会导致患者血容量减少，继而导致各脏器的低灌注，是导致多脏器功能衰患者死亡的原因之一，同时也是引起偏瘫的诱因之一。所以临床上应及早预防及治疗。患者出现上腹部饱胀感、频繁呃逆、血压下降、烦躁及意识障碍加重等，应考虑合并消化道出血的可能。消化道出血若不能及时控制，常成为脑出血致死的原因。本组病死率高达54.2%。

3.2 脑出血并发上消化道出血的机制 脑出血并发消化道出血的发病机制迄今仍不明确，可能与丘脑、丘脑下部受损有关，但从各种文献报道看，可概括为以下几点:① 脑出血造成颅内高压，脑水肿，直接或间接作用于下丘脑、脑干等部位，最后造成神经-内分泌失调，下丘脑释放促肾上腺皮质激素，致使肾上腺皮质激素升高，促进胃酸分泌及胃蛋白酶的活性增加，继而损伤胃黏膜屏障。有研究表明，急性脑出血患者应激溃疡发生与血浆及胃液中胃动素水平增高有关［1］，有文献报道脑卒中时脑水肿及颅内压增高，可直接作用于丘脑下部及其下行通路，或使脑干移位，或使脑灌注压降低，下丘脑、脑干血流量减少均可引起消化道出血。② 凝血功能的异常。脑出血后脑组织损伤可激活外源性凝血系统，导致凝血机制异常，甚至弥散性血管内凝血的发生，继而引起消化道黏膜的出血。③脑出血并发消化道出血多发生于老年患者，这与老年患者动脉硬化、血管弹性差等有关，老年患者动脉硬化，消化道血液供应不好，可导致消化道缺血坏死，而导致溃疡出血。④脑出血应激时，交感神经强烈兴奋，胃肠血管收缩，引起胃肠血流量减少，胃粘液-碳酸盐屏障破坏，胃肠前列腺素改变［2］，而出现应激溃疡出血。⑤ 在治疗脑出血时，为防治颅内压升高，大量使用脱水剂或地塞米松等，使有效循环血量下降，胃黏膜缺血坏死，继而出现应激溃疡出血，糖皮质激素的应用，促进胃酸和胃蛋白酶分泌，减少胃黏液的分泌，导致胃黏膜萎缩，从而加重胃黏膜病变。⑥ 脑出血患者，早期如有意识障碍，不能进食，增高的胃酸得不到中和及消耗，胃黏膜失去食糜的保护，也是导致胃黏膜损伤的原因之一。

3.3 脑出血并发消化道出血的防治 脑出血并发消化道出血，往往是多器官功能障碍综合征的首先表现多发生在脑出血病后2周内，故应重视早期防治。有文献［3］报道，早期积极有效的预防和控制脑出血患者的脑水肿及颅内压，可减少脑出血并发消化道出血，并减少病死率。我们认为，防治脑出血合并消化道出血可从以下几个方面进行:①首要积极进行原发病的治疗，清除血肿，降低颅内压，解除脑组织受压，以减轻消化道出血的中枢因素，同时维持正常的血氧饱和度，保持水电解质及酸碱平衡，以减少脑组织的进一步损害，有文献［4］报道，脑出血脑水肿应用甘露醇进行脱水治疗时，应尽可能小剂量，这样对预后较好。②静脉高价营养，纠正低蛋白血症，大剂量维生素维持能量代谢平衡，有利于胃黏膜的再生修复。③早期留置胃管，胃肠减压，可以减轻脑出血的应激性病理、生理反应对胃肠道黏膜所造成的有害影响，同时预防性地吸出胃酸，减轻了胃酸对胃黏膜的刺激，从而达到保护胃黏膜的作用。④尽早使用抗酸剂。但临床发现，单纯降低胃酸，实际上是增加了胃泌素分泌的因素，所以除应用抗酸剂外，还应使用胃黏膜保护剂，鼓励患者早进食和下床活动，调整饮食结构，促进胃肠蠕动和消化吸收。⑤使用内脏血管扩张剂或微循环改善剂如多巴胺等，避免内脏血管收缩，避免胃肠黏膜缺血坏死出血。⑥一旦发生消化道出血，除给予以上药物外，可同时给予止血剂。大量出血，上述措施仍不能止血，危及患者生命者，可考虑及早内镜检查，试行镜下止血，或行胃大部切除术。本组病例均采取了保守治疗，死亡13例，死亡率为54.2%。

脑脑出血并发消化道出血十分常见，而且病情凶险，临床上应提高警惕。有报道称脑出血后上消化道出血的发生率高达 16.7% ～ 28.8%［5，6］，与 本 组 报 道 基 本 一 致 (本 组24.5%)，消化道出血时间大多发生在起病后1周内，尤以24 h内多见。脑出血一旦并发消化道出血，应早发现、早诊断、早治疗。一般脑出血患者出现上腹部饱胀感、频繁呃-血压下降等表现时，我们应考虑合并消化道出血可能，在治疗原发病基础上，采用胃肠减压、抗酸、制酸、扩张内脏血管等综合治疗，如保守治疗无效，可考虑行内镜下止血，无手术禁忌证的患者，可考虑行胃大部分切除术。

［1］ 孙飞，赵建平，王博.急性脑出血并发应激溃疡患者血浆及胃酸中胃动素水平的研究．现代医药卫生，2008，24(23):3490-3491．

［2］ 杨建学，李晓芳，王金梁.奥美拉唑联合蒙脱石散预防重症脑卒中并发应激上消化道出血．中国新药与临床杂志，2003，22(4):226-227．

［3］ 刘连起，邱小辉.高血压脑出血合并消化道出血34例临床分析．农垦医学，2006，28(1):26-27．

［4］ 马国忠，胡松亮，肖辉亮，等.脑出血后不同剂量甘露醇脱水治疗与预后关系．海南医学，2007，18(10):158-159．

［5］ 王龙安.急性脑血管病与消化道出血关系研究．现代医药卫生，2005，21(20):2775-2776．

［6］ 袁莲芳，薛兴亚.165例脑卒中患者应激性溃疡的调查及预防．中国现代医学杂志，2004，14(5):142-143.