腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎76例临床分析

罗红杰 张晓琼 李培生

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)因创伤小，术后恢复快等优点深受患者欢迎，已成为胆囊良性疾病的首选治疗方法。胆囊炎急性发作时，炎性充血水肿明显，粘连较重，给手术操作带来一定难度，曾被列为LC的禁忌证。随着手术数量的增加、经验的积累、技术的提高及手术方法的改进.这一禁忌被逐渐打破。我院2006年12月至2009年10月，施行腹腔镜胆囊切除术300余例，其中急性胆囊炎76例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 接受LC治疗的急性胆囊炎患者76例，其中男22例，女54例;年龄28～81岁，平均50.2岁;均有急性腹痛、恶心、呕吐，均有不同程度的右上腹压痛及反跳痛，扪及肿大且有触痛的胆囊52例，Murphys征阳性74例，伴有单纯水肿型胰腺炎15例，B超检查示胆囊明显肿大60例;合并有内科疾病20例。手术均在发病后2周之内进行，其中发病后72 h内手术60例，无中转开腹，72 h后手术16例，中转开腹1例。按LC术中所见及病理分类:急性单纯性胆囊炎30例，化脓性胆囊炎38例，坏疽性胆囊炎8例。

1.2 手术方法 均采用气管插管全麻，气腹压力12～14 mm Hg，采用三孔法70例，四孔法6例，术中出血10～100 ml。腹腔镜下完成手术者75例中，胆囊全切71例(其中顺行切除65例，顺逆结合切除4例，逆行切除2例)，胆囊大部分切除4例。62例先于胆囊体部穿刺减压后再行切除，13例于胆囊体部切开、取出结石后再行切除。1例因胆囊与周围组织致密粘连，解剖困难分离中损伤右肝动脉无法止血而中转开腹。53例放置腹腔引流，术后第2～4 d腹腔引流量小于10 ml，为稀薄血浆样液体，予以拔除。

2 结果

本组患者76例，腹腔镜下完成75例，中转开腹1例，手术当天禁饮食，术后第1天进食流质，术后第2天进低脂半流质饮食，术后24～48 h肛门排气，术后第4天体温、血常规恢复正常，无胆道损伤，无胆漏。全部腹腔引流管于术后第2～4天拔除，术后B超发现胆囊窝积液2例，经抗炎、理疗等处理，痊愈出院。

3 讨论

3.1 手术时机 急性胆囊炎往往胆囊局部水肿粘连严重，尤其是同时伴有心肺等疾患的高龄患者，行LC手术风险大，应从严掌握适应证。如果伴有胆囊颈结石嵌顿的急性胆囊炎、急性坏死性胰腺炎的急性胆囊炎、与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎、与胃肠道形成内瘘的胆囊炎等，如果没有绝对把握，以开腹胆囊切除术为宜［1］。最佳胆囊急性炎症期即72 h内行手术时，发现组织较为疏松、易剥离、粘连以膜性粘连为主，胆囊三角区结构尚清楚，大部分患者能在LC下完成手术。72 h～2周内手术，经保守治疗，但随着时间推移，胆囊炎症可能继续加重，甚至出现坏疽或化脓，其周围组织粘连致密，胆囊三角区结构变得紊乱，创面渗血多，视野不清，增加了手术难度及中转开腹率［2］。因此我们自己掌握的手术时机为:①急性胆囊炎发病一般不超过72 h。②无合并黄疸和胆源性胰腺炎;若合并有胆管结石胆管炎应先行EST后症状缓解后3～5 d后再行LC;若合并有胆源性胰腺炎应待胰腺炎治愈至少1周后再行LC术。③B超提示胆囊呈“双边征”改变。④病程虽已超过72 h，但未超过1周，经抗炎治疗后症状消失，腹部阳性体征明显减轻［3］。⑤无严重的内科疾病或已控制较稳定。⑥急性胆囊炎症状消退后2～3个月。

3.2 手术要点 急性胆囊炎多伴有肠麻痹、胃肠胀气、以及胆囊颈结石嵌顿者，多伴有胆囊肿大，张力增高，壁充血水肿，质脆不易抓持，术野显露不够充分，加上胆囊三角水肿粘连严重，故手术难度较大，操作上应注意:①首先全腹腹腔镜探查，以了解胀气肠管有无被穿刺鞘误伤及胆囊病变情况，判断手术难易程度，以便及时中转开腹。②游离胆囊粘连，疏松者应用冲洗器钝性推开，粘连致密者应贴近囊壁电凝撕开或在胆囊浆膜内分离，以避免造成胃、十二指肠及结肠等损伤［4］。③胆囊颈部结石嵌顿患者常规行胆囊穿刺减压，有助于增加手术操作空间和便于钳夹胆囊，减压时勿使胆囊完全瘪陷，否则可影响胆囊从胆囊床的分离［5］;多采用剑突下穿刺口，用穿刺针直接刺人胆囊体部，连接吸引器进行抽吸胆汁减压。④胆囊三角的解剖分离非常关键，作者认为多数存在胆囊三角区炎症重、解剖欠清，可使用电钩靠近胆囊壶腹部打开胆囊颈前后浆膜，可钩起薄层组织进行精细解离，钩背部可上下推开浆膜协助显露胆囊管及壶腹部。钩体还可拟直角钳般穿过胆囊管及胆囊血管上提并上下扩展;当然对于胆囊三角区粘连致密，亦可用分离钳钝性撕开胆囊三角前后层浆膜，分离出胆囊管及胆囊动脉;对于局部创面渗血较多时，术野模糊不清时，利用冲洗吸引器分离既可冲洗吸去术野的渗血，又可进行安全的推剥分离，这样可以减少甚至避免由于热传导导致的胆管损伤。当然钝性分离时动作应轻柔，避免撕断胆囊管、血管，撕裂胆总管等［6］。⑤胆囊床的分离，由于组织水肿，界限不清，渗血不止，用电凝钩分离时往往比较困难，而采用冲洗吸引器边冲洗边推钝性分离的做法除了可以保持局部创面视野清楚，还可以比较快速钝性分离胆囊床，使胆囊被较快切除，此后再用电凝棒胆囊床给予止血。当然对于坏疽穿孔胆囊往往完整切除胆囊较困难，可用电凝钩或剪刀迅速切除大部分胆囊，残余胆囊黏膜电凝烧灼彻底破坏，这样可以缩短手术时间，减少术中出血。⑥放置腹腔引流，急性胆囊炎术后发生炎性渗出、胆漏、出血的可能较大，切除胆囊后要反复冲洗创面，必要时创面轻轻用干净纱布蘸拭，以确定无活动性出血或胆漏，并直视下将引流管放置于肝下间隙，从锁骨中线处切口引出引流管远端固定。放置引流可及时观察病情变化，防治上述并发症的发生。⑦胆囊装标本袋自脐上孔取出，避免污染腹腔、切口。⑧手术困难应主动中转开腹，对胆囊三角严重粘连致三管关系辨认不清者应中转开腹，可避免大出血，损伤胆管及邻近脏器等并发症，要认识到果断地中转开腹手术并不是LC的失败，而是手术的延续。当然对于已发生胆管或血管损伤、术者不能胜任当前手术等情况时，也应及时中转开腹。

总之，对绝大部分急性结石性胆囊炎患者行LC是安全可行的，尤其适用于发病不超过72 h的患者。术中应仔细、耐心解剖分离，掌握LC操作要点;及时中转手术可降低并发症的发生率，术中适当放置引流对于患者术后可以及时预防及治疗胆漏、出血、胆囊窝积液等并发症。

［1］ 林格，王冰，王欣.176例急性胆囊炎的腹腔镜治疗体会.中国医药指南杂志，2008，13(6):132-133．

［2］ 张旭.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎159例.中国药业，2008，17(13):66．

［3］ 刘晓辉，谢开斌，李桂良，等.68例急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术体会.肝胆胰外科杂志，2008，20(4):295-296．

［4］袁颖，王家辉.102例急性胆囊炎的腹腔镜治疗体会.海南医学杂志，2008，19(1):74-75.

［5］ 杨廷燕，史佩东，王建球.182例急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术分析．(医学版)．上海交通大学学报，2008，28(1):112-113．

［6］ 章涛，陈述政，朱锦德，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的手术技巧体会.临床医学杂志，2004，24(2):14-15.