孕产妇胎儿窘迫时临床诊治方法

胡迪

(吉林省镇赉县计划生育局 吉林白城 137300)

1 孕产妇胎儿窘迫时临床表现及处理方法

1.1 临床表现

病理生理高危妊娠如妊娠高血压综合征、慢性高血压、肾炎、糖尿病心脏病、哮喘、重度贫血、过期妊娠等,或由于血管病变使子宫血液减少,或由于胎盘的退行变,或由于血氧浓度过低,使胎儿得不到足够的供氧,引起胎儿生长迟缓;红细胞增多症;胎动减产;甚至严重的胎儿窘迫,引起胎儿死亡。临床表现为孕妇体重、宫高、腹围持续不长或增长很慢。胎动监测表明胎动减少,尤其是当胎动低于4次/h,要注意胎死宫内的可能。超声系统检查胎儿双顶径、头腹围之比、股骨长度、羊水量等表明有胎儿生长迟缓。胎心监护有产前无应力试验,观察胎动时胎心率无加速反应,或无胎动,即为无反应型。有时甚至发生胎心率自发减速。宫缩应力试验可为阳性结果。综合生物物理图象评分检查,即通过超声测胎儿呼吸、胎动、胎儿张力、羊水量、通过胎儿监护做试验。可表现为评分低。胎盘功能检查可测雌三醇、胎盘生乳素雌激素/肌酐比值,有持续低值或递减趋向。羊膜镜检查见羊水为胎粪污染。

1.2 处理方法

给孕妇定期吸氧,左侧卧位,静脉给予葡萄糖,维生素C,静脉输入氨基酸等。若胎儿已足月,根据胎儿情况及宫颈的状况决定是引产阴道分娩或是剖宫产。未成熟胎儿可行羊膜腔穿刺,测定羊水的卵磷脂/鞘磷脂比值,了解胎肺成熟度[1],选择合理的生育方式。

2 治疗

2.1 慢性胎儿窘迫的诊治

测定24h尿E3值并动态连续观察,若急聚减少30%～40%,或于妊娠末期连续多次测定24h尿E3值在10mg以下者,表示胎儿胎盘功能减退。连续描述孕妇胎心率20～40min,正常胎心率基线为120～160次/min。若胎动时胎心率加速不明显,基线变异率＜3次/min,提示存在胎儿窘迫。妊娠近足月时,胎动＞20次/24h。计算方法可嘱孕妇早、中、晚自行监测各1h胎动次数,3次的胎动次数相加乘以4,即为接近12h的胎动次数。胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标,每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动消失后,胎心在24h内也会消失,故应注意这点以免贻误抢救时机。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状,也应予以重视。羊膜镜检查见羊水混浊呈黄染至深褐色,有助于胎儿窘迫诊断。应针对病因,视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。能定期作产前检查者,估计胎儿情况尚可,应吃孕妇多取侧卧位休息,争取胎盘供血改善,延长孕周数。情况难以改善,接近足月妊娠,估计在娩出后胎儿生存机会极大者,可考虑行剖宫产。距离足月妊娠越远,胎儿娩出后生存可能性越小,则可将情况向家属说明,尽量保守治疗以期延长孕周数。实际胎儿胎盘功能不佳者,胎儿发育必然受到影响,所以预后较差。

2.2 急性胎儿窘迫的诊治

胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志:胎心率＞160次/min,尤其是＞180次/min,为胎儿缺氧的初期表现;胎心率＜120次/min,尤其是＜100次/min,为胎儿危险征;出现胎心晚期减速、变异减速或基线缺乏变异,均表示胎儿窘迫。胎心率异常时需详细检查原因。胎心改变不能只凭一次听诊而确定,应多次检查并改变体位为侧卧位后再持续检查数分钟。胎儿缺氧,引起迷走神经兴奋,肠蠕动亢进,肛门括约肌松弛,使胎粪排入羊水中,羊水呈绿色、黄绿色,进而呈混浊的棕黄色,即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出,可直接观察羊水的性状。若未破膜可经羊膜镜窥视,透过胎膜以了解羊水的性状。若胎先露部已固定,前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情况。前羊水囊清而胎心率不正常时,视情况若能行破膜者,可经消毒铺巾后稍向上推移胎先露部,其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性状。羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染,胎心始终良好者,应继续密切监护胎心,不一定是胎儿窘迫,羊水Ⅲ度污染者,应及早结束分娩,即使娩出的新生儿Apgar评分可能≥7分也应警惕,因新生儿窒息机率很大。羊水轻度污染,胎心经约10min的监护有异常发现,仍应诊断为胎儿窘迫。急性胎儿窘迫初期,先表现为胎动过频,继而转弱及次数减少,进而消失。破膜后,检查胎儿头皮血进行血气分析。宫口开全,胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者,应尽快助产经阴道娩出胎儿。宫颈尚未完全扩张,胎儿窘迫情况不严重,可予吸氧,通过提高母体血氧含量以改善胎儿血氧供应,同时嘱产妇左侧卧位,观察10min,若胎心率变为正常,可继续观察。若因使用催产素宫缩过强造成胎心率异常减缓者,应立即停止滴注,继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效者,应立即行剖宫产结束分娩。胎儿宫内窘迫它可直接危及胎儿健康和生命。因此,产前定期检查非常重要,可及时发现母亲或胎儿异常情况的出现,如妊娠高血压综合征,慢性肾炎,过期妊娠,胎盘老化,贫血,胎儿发育迟缓,前置胎盘,合并心脏病等,从而判断出对胎儿的危害程度,制定相应的治疗方案而预防或治疗之。孕期注意自我保健,增加营养,劳逸结合,避免不良生活习惯,预防胎盘早剥。自觉身体不适、胎动减少及时就医。对治疗无效的胎儿宫内窘迫,如已近足月,未临产,宫外环境优于子宫内,及早终止妊娠,切莫等待。

[1]潘琢如.胎儿窘迫及新生儿窒息的早期诊断[J].中华妇产科杂志,2006,26:200.