全肺大容量肺泡灌洗术的护理体会

杨 柳 邝 军 张桂丽

全肺灌洗是进年来开展的一项新技术，是将生理盐水经气管或支气管灌注到肺内将肺泡内沉积的物质或脓液冲洗出来，是治疗肺泡蛋白沉积症、尘肺、误吸等疾病的有效方法在临床上广泛采用，疗效确切，得到了广大患者和国内外专家的认可，是目前治疗尘肺病的最好方法［1］。2010年1月至2011年6月我院共完成肺泡灌洗术治疗尘肺及其他肺病20例，疗效满意，现对其护理体会进行总结如下。

1.材料与方法

1.1 材料 本组尘肺患者19例，肺泡蛋白沉积症1例。其中男性18例，女性2例，年龄(21～50)岁，平均年龄32岁。临床主要表现为反复咳嗽(以干咳为主)、胸闷、胸痛、呼吸困难，活动后气促加重。参照《尘肺病诊断标准》，诊断为1期尘肺12例，2期6例，3期1例，共19例。其中矽肺2例，石棉肺1例，煤工尘肺15例，金属尘肺1例。

1.2 灌洗方法 在手术室严格无菌操作原则下，在双腔支气管导管静脉全身麻醉下，经患者口插入双腔支气管导管，使双肺分隔良好，非灌洗侧肺进行纯氧正压通气，灌洗侧开始灌洗。首次缓慢灌入经过预热(37℃)的生理盐水500ml，以后每次(500～1000)ml，然后靠重力作用快速引流灌入液。如此反复直至引流液由混浊转为澄清为止。一般可灌洗10次，灌洗总量可达(12～20)L，每灌洗3次完毕后给予灌洗侧肺正压纯氧通气，并负压吸引灌洗侧肺内残留液体;灌洗期间也可用手轻叩该侧胸部，以促进肺内异物的排出和加速肺内残留液的排除。一侧肺灌洗完毕，肺呼吸音响亮、湿啰音较少时，若患者一般情况可，以同法再灌洗另侧肺。

1.3 结果 20例患者接受肺灌洗22例次，其中双肺16例，两次单肺2例，一次单肺2例，全肺灌洗后胸闷、胸痛、气短好转率分别为98%，90%，87%。体力明显增加占98%，肺功能在小气道阻力、弥散功能方面有明显改善，近期疗效明显。所有患者恢复良好。

2.护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于全肺灌洗术是一项新技术，患者担心手术中会出现麻醉意外或术后并发症，以及不能达到预期的效果而产生紧张、恐惧心理。对此，我科根据患者不同的心理特点制定了详细的心理疏导措施，并由专人对其进行护理干预，必要时介绍成功案例、观看示范操作录像，用通俗易懂的语言耐心细致的讲解灌洗的全过程及效果，以减轻或消除患者紧张、恐惧心理，使患者在稳定的心理状态下进行手术。

2.1.2 术前准备 ①手术前2天严密观察生命体征，指导患者有效咳嗽、咳痰和呼吸功能锻炼，以利于灌洗后残余液的排出，预防术后肺不张及其他并发症。②完善相关检查以及术前各项检查，包括胸部X线、胸部CT、肺功能、心电图、血气分析、肝肾功能、出凝血时间及血常规等。仔细询问既往有无麻醉药物过敏史，吸烟患者嘱其戒烟，减少呼吸道刺激。③术前嘱患者禁食，禁水12小时、术前0.5小时留置导尿、肌肉注射术前针。

2.2 术中护理

2.2.1 体位配合 患者进入手术室后向其讲明注意事项以取得配合，然后让患者平卧手术台，建立好静脉通路。给予氧气吸入，预防肺泡灌洗中缺氧。多与患者沟通，不断鼓励和安慰患者，减轻紧张情绪，以便手术顺利进行。

2.2.2 协助麻醉师行气管插管 麻醉选用静脉复合麻醉，当快速诱导使患者意识消失，血压有所下降，肌肉松驰后即协助麻醉师将患者头后仰，插入双腔气管导管，仔细听诊两肺呼吸音，以保证导管位置恰当，两肺分隔满意，然后在置气管套囊，气管套囊中分别注入(6～8)ml和(2～4)ml气体。

2.2.3 灌洗液加温至37℃，使其与人体生理温度基本相同，以减少对机体的刺激。关闭灌洗侧肺，单侧肺通气8分钟，血氧饱和度、心电图、血压等正常时即可进行，灌洗瓶高于患者30cm左右，引流瓶置于手术台下，第一次灌洗进液量为500ml，进液速度宜缓慢，进液完毕后立即引流;第二次及以后用量根据肺内残留量及手术前肺功能情况而定，一般约1000ml，灌洗直至引流液澄清为止［2］。在灌洗液进出时仔细听诊对侧肺有无湿啰音，如有应立即停止灌洗，重新调整双腔管位置，确保全肺灌洗的顺利进行，由于双肺灌洗时间长，输液多，加上肺部灌洗液的吸收，患者膀胱充盈时即予以导尿。

2.2.4 术毕当患者神志转清，吞咽反射灵活，肌力基本恢复，两肺听诊湿啰音基本消失，自主呼吸恢复，潮气量达到术前水平即可拔除双腔导管，拔管前协助麻醉师将口、鼻、喉及气管内的分泌物吸引干净。

2.2.5 拔除桡动脉穿刺针，予纱布绷带加压包扎，护送患者回病房时做好交接班工作。

2.3 术后护理

2.3.1 患者取平卧位，头偏向一侧以保持呼吸道畅通，并给予持续吸氧2小时。

2.3.2 术后桡动脉压迫止血注意松紧适度，每半小时放松1次，并随时观察指端皮肤颜色。感觉、温度情况，如发现异常，立即给予重新固定，告知医生，如无渗血等情况，2小时可撤去绷带。

2.3.3 如术后(2～3)小时内表现为较剧烈的咳嗽，咯大量白色泡沫样痰，一般痰量约(100～200)ml，个别可达300～400ml，主要为肺灌洗后残余液及支气管分泌物刺激所致。痰液如不及时咯出，将影响灌洗肺的复张，经常听诊灌洗肺的呼吸音，以了解肺功能的恢复情况。随时给患者更换体位和叩背，在叩背时重点叩击胸壁下部，延长胸壁下部叩击时间，然后自下而上，自边缘向中央方向叩击。同时指导、鼓励患者行有效咳嗽，并尽可能少用或不用镇静剂，使患者能主动配合咳嗽，使灌洗残留液排向大气道，吸痰时便于吸出，利于氧合及减少肺部感染机会［3］。

2.3.4 严密观察患者，做好体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的监测记录，特别注意肺部情况，如有无肺水肿、气胸等，发现情况应立即报告医生，做好应急措施。

2.3.5 由于麻醉剂的作用、气管插管的刺激及肺部灌洗液的残留，术后患者有轻度头昏、肌痛、咽痛、咳嗽、咯痰等症状，一般2～3天即可恢复，必要时予以对症处理。

2.3.6 注意观察术后并发症，本组病例未发现肺部感染、肺不张、自发性气胸、液胸等异常情况，有1例尿滞留经针灸治疗缓解。

1 SeleckyP，WassermanK，BenfieidJ，etal.Theclinicalandphysiologicaleffectofwholelunglavageinpulmonaryalveolarproteinosis:Atenyearsexperience［J］.AnnThoracSurg，1977，24:451.

2 谈光新，黄怡真，胡树德，等.全肺灌洗治疗矽肺与其他尘肺［J］.中华劳动职业病杂志，1990，8(4):220.

3 Kariman K，Kylsra J A，Spock A.Pulmonary alveolar proteinosisclinical experience in 23 patients for 15 years.Lung，1984，162(31):223.