手术患者交接记录单的应用与体会

魏 薇

在外科，手术患者的交接，因涉及科室多，内容繁杂，因此是护理风险的高发环节之一［1］。以往只是口头交接患者的术前、术中、术后情况，存在着因护士经验不足、责任心不强而出现的漏交代情况;出现了问题责任分不清;易发生医疗纠纷。为了全面掌握病区手术患者的动态变化，完善病房和手术室之间的患者交接，减少工作中的遗漏，提高护理质量，2008年我科结合临床工作实际及科室特点，设计了《手术患者交接记录单》，使用两年来取得了较好的效果，现介绍如下:

1.手术患者交接记录单的设计

交接单为A4竖排表单纸，包括术前、术后两部分，其内容涉及25个方面，以打钩形式逐项填写，特殊补充部分手工书写，病区护士、手术室护士、手术室卫生员共同交接确认后签字，我科负责存档。

2.手术患者交接记录单的内容

交接的内容为:手术日期、病区、床号、姓名、性别，住院号、诊断、手术名称、饮食情况、术前针、皮肤准备情况、假牙情况、术中带药、备血、化验检查情况、排尿情况、术前宣教、女患者是否经期、输液情况、引流管、伤口敷料情况、血压、皮肤完整情况、病历携带、病员服穿着情况、专科特殊要求执行情况等。

3.手术患者交接记录单的使用

凡我科住院手术患者均需填写手术患者交接记录单。由病区责任护士按照“手术患者交接记录单”的内容，根据实际完成情况，如实逐项填写，并与手术室卫生员共同护送患者去手术室，病区责任护士与手术室护士进行交接，确认交接单填写正确，患者情况属实，手术室护士、手术室卫生员、病区责任护士共同签字。手术结束后手术室护士根据患者实际情况填写交接单第二部分并签名，由手术室卫生员和麻醉师共同护送患者回病室，与病区责任护士进行交接，确认交接单填写正确，患者情况属实，手术室卫生员和病区责任护士共同签名后交接单由病区保存。

4.体会

4.1 准确接送患者增强病区护士责任心 以往我院是由手术室卫生员负责来病房接送手术患者，病区责任护士与手术室卫生员通过口头交接，存在着在交接中对患者的药物应用、携带物品、皮肤受压等情况有交接不清或漏交等问题，且由于手术患者携带的引流管道和静脉通道较多，在搬运过程中容易发生液体外渗，引流管堵塞、脱落，增加了患者的痛苦，增加了风险。通过使用自制“手术患者交接记录单”，统一规范了查对责任者、查对依据、查对内容和查对时机，并当场记录查对结果，可使查对做到扎实、准确、无遗漏［2］。手术患者交接责任到人，增强了护士的责任心，而且接送术前、术后患者时查对的项目更加全面，有效地避免了接送手术患者过程中可能出现的护士与患者、手术室与病区护理人员之间因交接不当而发生的护理缺陷及纠纷。

4.2 确保手术室护士查对制度的执行 手术患者进出手术室有多个转送环节，由于受急救时间紧迫、病情严重程度、人员过多等多种因素干扰，影响双方的交接。使用手术患者交接记录单后要求手术室护士必须按规定逐项核对后签字，可预防护士忙中遗忘核对或不认真全面核对，此单填写简单、实用、能直观手术患者的情况，有效避免了工作中的遗漏。

4.3 加强交接保证患者安全 护理人员对于手术患者的口头交接，往往重视的是患者的生命体征、切口引流等情况，而对于有些不危及患者生命的内容易忽略，如患者受压部位皮肤情况、各种管道标识等。由于没有一个完善的专门用于预防手术患者错误的程序，缺乏对患者的详细评估，对交接内容没有文字记录，一旦发生纠纷，医务人员则处于举证不能的处境。手术患者交接记录单的运用不仅对交接双方起到督促作用，还促使交接双方更严谨细致地交接，保障了患者安全，加强了病区与手术室之间交接患者的管理，使手术患者感受到了全程的关怀与重视，增强了患者及其家属对医院的安全感、信任感，受到了患者的普遍好评。

4.4 促进护理工作质量的持续改进 护士长定期检查手术患者交接记录单，发现问题，及时组织病区护士集体讨论，及时进行修改、补充、完善。实施过程中对于交接完善、填写正确者予以奖励;对于责任心不强、屡次出现缺陷者，在加强教育的同时给予一定的处罚。通过不断地完善规章制度，使护理工作有章可循，有据可查，使护理工作质量在持续改进中稳步发展。

1 程红君，陈国良，蔡忠军，等.医疗风险管理的探讨［J］.解放军医院管理杂志，2003，10(1):94-95.

2 孙建荷，吴福利，张秀清，等.应用手术护理记录单落实病历书写规范要求［J］.中华护理杂志，2003，38(5):366.