经脐入路腹腔镜十二指肠穿孔修补术 1例

郁林海 冯林松

(上海中医药大学附属曙光医院松江分院,上海 201600)

随着微创外科技术的发展,经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery,TUES)[1,2]已成为人们研究的新热点。TUES是利用脐这样一个人体天然皱褶部位,置入内镜及器械进行手术的方法。脐部切口愈合后腹壁基本无可见瘢痕,从而达到更加微创和美观的效果。现将我们完成的 1例经脐腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术报道如下。

1 临床资料

患者男,38岁。因“突发中上腹持续性剧痛 6小时”于 2010年 5月 11日入院。曾有十二指肠溃疡病史 6年。入院查体:体温 36.6℃,血压 120/85 mm Hg。急性痛苦面容。腹平,全腹压痛、反跳痛伴肌紧张,以剑突下、右上腹及右下腹明显,未及肿块,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱。血白细胞 4.3×109/L,中性粒细胞 77%。心电图正常。腹部立位片见膈下游离气体。入院诊断:十二指肠溃疡穿孔、弥漫性腹膜炎。予胃肠减压并急诊在全麻下行经脐入路腹腔镜十二指肠穿孔修补术。

器械 :5mm 30°腹腔镜 (美国 Stryker-1088),普通腹腔镜器械加长 5 cm的抓钳、分离钳、持针器、吸引器(杭州桐庐医达医疗器械设备厂)。

手术方法:气管插管全麻,平卧位,CO2气腹压力 14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。围脐孔内 3、6、9点分别穿刺置入 3只 5 mm trocar,插入 30°腹腔镜,置入抓钳、吸引器。探查见:肝、胆囊、胃无异常;腹腔、盆腔内灰白色浑浊液体约 1000 ml,无食物残渣;肝脏与十二指肠间充满脓苔。用吸引器吸尽,见十二指肠球部前壁一 4 mm裂口。镜下用 4-0可吸收线 8字缝合(从穿孔的一边 4 mm处进针,于穿孔处出针,再从穿孔处进针,缝至另一边出针),均为十二指肠壁全层,并将附近的大网膜缝合覆盖于上,生理盐水反复冲洗腹腔、盆腔,于 Winslow孔及Douglas窝分别置负压球一只从脐穿刺孔引出。手术时间 37min,术中几乎无出血。术后予抗溃疡病治疗,疼痛轻,未用止痛剂,术后当日下床,4天拔除引流,6天出院。随访 4周无腹部不适,脐部无明显瘢痕。

2 讨论

十二指肠溃疡并发穿孔的发生率为 5%～10%[3],第一例腹腔镜成功治疗消化性溃疡穿孔是在 1990年[4],从此,人们往往使用这种技术来治疗消化性溃疡穿孔。2007年 11月 3日在我院做了一例单套管三通道经脐入路手术(transumbilical endoscopic surgery,TUES),由朱江帆教授主刀,笔者作助手完成[1]。近 3年 TUES手术应用范围快速扩展。已有文献报道 TUES减肥手术[5]、脾切除[6]、结直肠切除[7]、疝修补[8]等。

该术患者取卧位,于脐孔内置入 3个直径 5mm trocar,较经脐单孔三通道技术可以改善器械运行空间。腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补要求术者具有较高的腹腔镜下缝合打结技术[9]。本手术最大的技术难点也是缝合打结,缝合时应在溃疡穿孔边缘5mm处组织进针,全层缝合,穿孔处出针后再进针缝合至对侧,动作要轻柔,以免缝合或打结时造成组织切割。由于在腹腔内器械间几乎平行,打结难度高,需耐心、仔细操作。有一定的腹腔镜下打结技术,还是能较快完成外科结或方结,顺利完成手术。在手术初期阶段,要经过探索逐步找到各器械操作的平衡点,确保每个动作准确到位,以避免不必要的副损伤。遇困难时及时中转常规腹腔镜手术或开腹手术。

1 朱江帆,胡 海,马颖璋,等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告.中国微创外科杂志,2008,8(1):75-77.

2 朱江帆.经脐入路腹腔镜手术的现状与展望.腹腔镜外科杂志,2010,15(1):1-2.

3 Karangelis D,Tagarakis GI,Karathanos C,et al.Synchronous perforation of a duodenal and a gastric ulcer:a case report.J Med Case Reports,2010,4:272.

4 Nathanson LK,Easter DW,Cuschieri A.Laparoscopic repair/peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer.Surg Endosc,1990,4:232-233.

5 Teixeira J,McGill K,Binenbaum S,et al.Laparoscopic single-site surgery for placement of an adjustable gastric band:initial experience.Surg Endosc,2009,23(6):1409-1414.

6 Barbaros U,Dinccag A.Single incision laparoscopic splenectomy:the first two cases.JGastr ointest Surg,2009,13(8):1520-1523.

7 江志伟,黎介寿,龚剑峰,等.自制经脐单孔腹腔镜装置进行胃肠手术的临床应用及营养管理.肠外与肠内营养,2010,17(1):5-7.

8 Rahman SH,John BJ.Single-incision laparoscopic trans-abdom inal pre-peritoneal mesh hernia repair:a feasible approach.Hernia,2010,14(3):329-331.

9 Tate JJ,Dawson JW,Lau WY,et al.Sutureless laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer.Br JSurg,1993,80:235.