腹腔镜辅助阴式子宫切除术治疗肥胖型早期子宫内膜癌 17例

吴 逸 丘 瑾 吕 嘉 陈玉英 刘仕英 宋力雯 王颖懿 陈傲峥 成佳景

(同济大学附属第十人民医院妇产科,上海 200072)

子宫内膜癌是女性最常见的生殖系统恶性肿瘤之一,手术是首选的治疗方法。Chiders等[1]于1992年首次将腹腔镜技术应用于 2例临床Ⅰ期子宫内膜癌,此后随着腹腔镜理论的不断完善和器械的不断改进,在严格选取的临床病例中,腹腔镜手术治疗早期子宫内膜癌的可行性和安全性得到进一步证实。由于担忧肥胖病人盆腔及后腹膜暴露差,子宫位置较高,阴道不够松弛使经阴道对宫颈操作困难,体重指数(body mass index,BMI)较高是腹腔镜手术的相对禁忌证[2],但子宫内膜癌患者多数系体形肥胖者,约有 80%超过正常 BMI[3]。我院妇科 2003年 8月 ～2009年 10月采用腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy,LAVH)治疗肥胖型临床Ⅰ期子宫内膜癌 17例,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 17例,年龄 44～65岁,平均 53岁。BMI 30～41,平均 35.1。子宫正常大小 8例,增大如孕 1个月 9例。均无附件包块或宫旁浸润。17例术前经组织学活检,病理诊断为:子宫内膜腺癌 16例,鳞腺癌 1例。临床分期:IA期 10例,IB期 2例,IC期 5例。12例已绝经。3例合并乳腺癌,5例合并糖尿病,1例合并慢性阑尾炎。

病例选择标准:①术前临床分期 I期;②BMI≥30;③术前未行放疗或化疗;④查体子宫与周围组织无粘连。

1.2 方法

全身麻醉。取膀胱截石位,并保持头低臀高,与地平面呈 20°。术前阴道检查,探查宫颈活动度,测量宫颈最大下移度。脐孔上 4 cm做长约 3 cm水平皮肤切口作为第一穿刺孔并建立 CO2气腹,维持压力 12～14 mm Hg。当宫颈下移程度超过 1 cm时,双侧髂前上棘内侧 3 cm作为第二、三穿刺孔;当宫颈下移程度小于 1 cm时,则取麦氏点与反麦氏点做为第二、第三穿刺孔。在脐孔左侧旁开 3 cm处做第四穿刺孔。腹腔镜下探查盆腔、腹腔,留取腹水或腹腔冲洗液 100 ml做脱落细胞检查。镜下电凝双侧输卵管峡部后电切双侧子宫圆韧带,打开两侧侧腹膜,避开输尿管后高位电凝切断双侧卵巢动静脉;打开阔韧带和膀胱反折腹膜,下推膀胱。电凝切断双侧子宫动静脉和子宫主韧带、骶韧带后转入阴式手术。通过阴道切除并取出子宫,缝合阴道残端。具有以下指征之一者,术中行淋巴结活检:①术前病理检查提示肿瘤为中/低分化;②术中剖示子宫,若肿瘤病灶浸润子宫肌层 ＞1/2或病灶累计宫腔超过50%;③特殊病理类型;④可疑淋巴结肿大;⑤子宫内膜样腺癌 G3。淋巴结取样方法为:腹腔镜下打开双侧髂血管窝,用超声刀清除髂血管周围的淋巴结和闭孔淋巴结。术毕盆腔放置引流管 2根,分别置于左、右髂血管区。

1.3 术后随访

术后 1年以内每 3个月随访 1次,1年以上每半年 1次。随访内容包括阴道及盆腔检查、阴道脱落细胞和超声检查,肿瘤免疫学指标(CA125,CA199),必要时 MRI检查。

2 结果

17例在腹腔镜下完成手术,无一例中转开腹手术。全子宫联合双附件切除术 10例(58.9%),1例因曾行单侧附件切除而行全子宫联合一侧附件切除术,在切除子宫和附件的基础上同时行盆腔淋巴结活检取样 6例。手术时间(215±50)min,术中出血量(231±88)m l。6例盆腔淋巴结活检取样,病理学证实阴性。1例术中在行阴道操作时(镜下分离膀胱反折腹膜时)损伤膀胱,立即腹腔镜下行膀胱修补,手术成功;1例在腹腔镜下行淋巴清扫时损伤肠壁,即刻在镜下成功进行肠壁修补术。术后肠道功能恢复时间(40±10)h,术后住院时间(8.2±1.1)d。5例(29.4%)发生术后并发症:2例术后发热 3 d以上,最高达 39.2℃,经血培养,改换敏感抗生素后好转;1例术中行膀胱修补,留置尿管后 7 d后自主排尿,术后 3个月随访时未有不适;合并糖尿病 1例术后 1周腹壁穿刺孔有脂肪液化,经加强换药联合微波物理治疗 1周后愈合;1例腹壁穿刺孔出现皮下瘀血,经延长换药时间和微波物理治疗后好转。17例术后 1年未发现复发病灶或转移性病灶;1例鳞腺癌(5.9%)在术后第 13个月随访时发现阴道残端复发,再行放疗治疗,次年死于全身转移合并多器官功能衰竭;术后第 3年随访 16例均无瘤存活;术后第 4年,2例失访,余 14例均无瘤存活至今。

3 讨论

3.1 腹腔镜手术治疗早期子宫内膜癌的可行性及价值

20世纪 90年代初,国外开始应用腹腔镜技术治疗妇科恶性肿瘤,与传统的开腹手术相比,腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优点,可以达到甚至超过开腹手术的治疗效果[4,5]。早期子宫内膜癌腹腔镜手术由于在放大的视野中进行,尤其在清扫盆腔较深部位闭孔淋巴结时使视觉明显变淡,手术视野更加清晰;清扫的淋巴结数目并未减少,完全可达到与开腹手术相同的效果,预后与开放式手术无差别[6,7]。从本组 17例转归情况分析,14例无瘤存活 3年以上,2例失访,1例术后第 3年死于肿瘤全身转移合并多器官功能衰竭。进一步分析该死亡病例,其病理组织类型恰好为鳞腺癌,目前临床观点认为鳞腺癌恶性程度较高,易早期复发与转移,虽然该病例最终于术后第 3年死于全身转移合并多器官功能衰竭,但该患者在术后第 1年随访未发现全身转移病灶,术后第 13个月在阴道残端发现复发灶,进一步转移至全身,这与术中淋巴活检并不矛盾,由此尚不能认为腹腔镜淋巴结活检相对开腹手术存在不足。故针对病理类型是否腹腔镜治疗子宫内膜癌选择标准的结论,尚需要进一步探讨。

3.2 腹腔镜技术在肥胖患者术中操作的难度

3.2.1 解剖性因素 首先,由于肠系膜脂肪堆积过多使腹腔内容物增加,影响手术视野的暴露,增加手术难度。其次,腹腔镜技术特有的、最危险的并发症是与套管针第一穿刺孔有关的腹膜后大血管损伤,其结果往往是致命的。BMI正常患者,脐孔投影于腹主动脉或右髂总动脉或略偏右侧,但随着体重增加,脐孔垂直投影逐渐下移至腹主动脉分叉下方[8],由于腹主动脉分叉处动脉活动性差,术中极易被穿刺套管损伤,而不得已中转开腹手术。本组考虑存在如上危险因素,故在第一穿刺孔选择脐孔上 4 cm,即可避免随访主动脉分叉,又可便于术中淋巴清扫时,置镜可获得最大限度内视野。

3.2.2 操作性因素 腹腔镜切口小淋巴结难于彻底清除。由于腔镜系统的升级及操作技术的训练,通过腹壁穿刺孔支撑杠杆原理,盆腔已不存在操作盲区。我们在进行穿刺选点时,依据患者子宫下移情况来进行适当调整穿刺点即考虑到选择合适的杠杆以避免产生操作盲区。另外,由于在正压的环境下施术,术野出血少,结合腔镜系统的放大,腹腔镜手术已达到开腹手术切除淋巴结的要求,首次切除率可达 90%[9]。本组 6例进行淋巴取样预后来看,5例达无瘤存活。

3.3 腹腔镜下广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫注意事项

该手术有一定难度,须熟悉盆腔解剖结构,特别是闭孔内血管、神经的局部解剖关系。其次,正确使用超声刀,用适当组织牵张和刀头压力凝固止血和切割组织。再次,有效避免损伤输尿管的前提是充分暴露并游离盆腔段至子宫颈段的输尿管,并在直视下进行操作,充分的术前准备和良好的麻醉是手术是否顺利的重要保障。术前肠道准备的好坏以及术中麻醉的效果对肥胖患者腹腔镜手术非常重要。肥胖患者灌肠彻底与否与手术操作空间大小有很大关系,肠胀气可严重影响手术操作,麻醉效果与肠管的影响亦有很大关系。

3.4 治疗体会

与国外报道的腹腔镜手术中转开腹率 3%～4%[10]相比,本研究中未发生中转开腹与术前正确评估有关,对于临床考虑病变局限子宫体的Ⅰ期内膜癌患者,LAVH适应证:① B超检查显示的子宫最大径线不超过 10 cm;②妇检时子宫活动度良好,可用宫颈钳牵拉宫颈判断,若下降超过 2 cm或超过阴道 50%表明活动度可;③无下腹部手术史或盆腹腔放疗史;④无严重的心肺疾病。在做出上述评估后再由经验丰富的医生采用 LAVH治疗肥胖患者是安全可行的。

子宫内膜癌腹腔镜手术出现并发症主要与镜下手术操作难度相对较大和手术经验缺乏有关,突出表现为邻近脏器受损伤,如膀胱、输尿管、肠管、血管和神经。随着术者手术经验的积累,腹腔镜手术操作技能熟练和并发症防治技巧的掌握,术中并发症的发生率呈下降趋势。多项研究表明腹腔镜手术并发症发生率、术后复发率与同期开腹手术相比均无明显差异[11～13]。

本组 1例在分离阴道与膀胱间隙时损伤膀胱,1例因患有慢性阑尾炎致肠粘连,在分离粘连时肠道损伤,均在镜下及时发现并成功修补,患者痊愈出院。这 2例并发症均出现在我们开展该手术早期阶段,提示了腹腔镜手术对医生的技术水平要求更高,需要在熟练掌握开腹手术的基础上,经过足够的腹腔镜技巧培训才能提高手术质量,减少并发症发生。此外,腹腔镜手术器械的运用也至关重要。我们使用超声刀进行盆腔淋巴结清扫,超声刀能以较低的温度对组织进行切开和凝固,可减少电能相关的氧化结痂损伤,不易损伤邻近的重要组织[14],所以本组未发生血管损伤及输尿管损伤。

子宫内膜癌患者常有许多合并疾病,肥胖患者比例很高,这些因素均增加了手术难度和并发症发生的可能性。但是这类患者恰恰也是腹腔镜手术的最大受益者,在术前评估充分、技术熟练和器械进步的情况下,对肥胖患者早期子宫内膜癌施行 LAVH是安全可靠的。

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