子宫颈癌保留生理功能的微创手术治疗

梁志清

(第三军医大学西南医院妇产科,重庆 400038)

近年来,子宫颈癌的发生越来越呈年轻化趋势,要求保留生育及生理功能的需求越发强烈,因此,个性化、保留生育功能的手术或治疗策略,尤其受到关注,且进展迅速。随着手术器械及腹腔镜技术的不断进步,腹腔镜下完成保留女性生理功能的子宫颈癌微创治疗成为现实。目前,子宫颈癌保留女性生理功能的手术集中于以下方面:①保留女性生育功能的广泛性子宫颈切除术;②保留女性内分泌功能的卵巢移位术;③保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术。

1 子宫颈癌保留生育功能的微创手术治疗

对有生育要求的年轻子宫颈癌患者,传统的子宫颈癌手术治疗使其生育功能丧失,对患者术后造成巨大的心理压力。由于年轻早期子宫颈癌患者要求保留生育功能的越来越多,为其实施保留生育功能的手术,体现个性化、人性化的治疗原则已成为当前研究的热点。

1.1 子宫颈癌患者保留生育功能的可能性

多数学者认为,子宫颈早期浸润癌是一种局限性病灶,一般不会发生转移播散,淋巴结转移极少,因此在治疗上不同于浸润癌,可采取较为保守的治疗方法。同时子宫颈癌还有几个重要特点:①在生长转移方式中,肿瘤首先侵犯周围组织,累及宫体者少见;②向输卵管、卵巢转移极少,不超过 1% ～2%;③直接浸润主要为宫旁浸润,远处转移主要为淋巴转移,血行转移较少见;④在淋巴转移中基本是沿淋巴管循序向上转移,少有逾越式转移。子宫颈癌的这些生长转移特点,为早期子宫颈癌患者实施保留生育功能的手术提供了充分的理论依据。

1.2 子宫颈癌患者保留生育功能的可能性适应证

1.2.1 子宫颈原位癌和微浸润癌(Ⅰa1期) 子宫颈原位鳞状上皮细胞癌,如果手术切缘无肿瘤,一般认为锥形切除可以达到彻底治疗目的。如果在手术切缘出现严重的发育不良(高度鳞状上皮内病变/子宫颈中重度非典型增生),提示有复发的危险性,可进行再次锥形切除以排除浸润性疾病,并采用有效的细胞学(TCT)及阴道镜检进行随访。子宫颈原位腺癌通常无症状,且没有明确的阴道镜表现,病变常位于宫颈管内。Widrich等[1]报道子宫颈原位腺癌行冷刀锥形切除术后,随访 81个月有 6%的病人复发,而以激光锥切或以 Leep切除移行带,分别随访观察 52个月及 18个月,复发率达到 30%。因此,子宫颈原位腺癌的病人需要严密随访,并进行宫颈管内取样。

对于 FIGOⅠa1期患者,无论是鳞状细胞癌或腺癌,只要无血管或淋巴管浸润,锥切边缘阴性,子宫颈管诊刮为阴性,则子宫颈锥形切术是一种安全的治疗。

1.2.2 子宫颈浸润性癌(Ⅰa2～Ⅰb1期) 对于Ⅰa2期患者,淋巴转移率可达到 5%,传统治疗建议的治疗方案为广泛的全子宫切除术及淋巴清扫术。如果病人期望保留生育功能,可行子宫颈锥切术或单纯的子宫颈切除术[2],如果边缘阴性,无血管及淋巴管浸润,且宫颈管诊刮阴性,则可严密随访。而Ⅰb1期的浸润性子宫颈癌应行广泛性全子宫切除术或放射治疗,这 2种方法均可导致病人丧失生育能力。为保留生育能力,Dargent等[3]率先进行广泛性宫颈切除术(radical trachelectomy,RT)及腹腔镜盆腔淋巴结切除术来治疗Ⅰa2～Ⅰb1期(＜2 cm)子宫颈癌。由于可以保留子宫体,进而可以保留生育功能,这一技术可以被看作治疗年轻的早期子宫颈癌患者的真正意义上的突破。

根据 Dargent等[4]提出的标准,采用广泛性宫颈切除术来保留子宫颈癌患者生育功能的条件如下:①渴望生育的年轻患者;②患者不存在不育的因素;③病灶≤2 cm;④FIGO分期为 Ⅰa2～Ⅰb1期;⑤组织学类型为鳞癌或腺癌;⑥阴道镜检查未发现宫颈内口上方有肿瘤浸润;⑦未发现区域淋巴结有转移。随着新辅助化疗的开展,有学者提出,对于 ＞2 cm的Ⅰb1或Ⅰb2,甚至Ⅱa的患者,经术前化疗后也能行广泛子宫颈切除术,并取得了良好的临床效果[5]。

1.3 子宫颈癌保留生育功能的几种微创手术路径及方式

根治性宫颈切除术的类型根据子宫颈癌的临床及生物学特点,1987年 Dargent首先设计并实施了腹腔镜阴式广泛性宫颈切除术(laparoscopic vaginal radical trachelectomy,LVRT),Dargent等[3]报道后被全球学者接受并进行改进,按照手术入路的不同形成了目前的 4种术式。

1.3.1 LVRT 包括腹腔镜下淋巴结切除术和阴式广泛性宫颈切除术(vaginal radical trachelectomy,VRT)。主要特点:腹腔镜下切除盆腔淋巴结,经阴道打开输尿管隧道,并保留子宫动脉上行支,切除80%宫颈和上1/3阴道,腹壁创伤小,但比开腹手术术中损伤和出血发生率更高,因经阴道手术空间限制,而致宫旁组织切除不足。

1.3.2 改良腹腔镜辅助下经阴道广泛性宫颈切除术(laparoscopic radical trachelectomy,LRT)[6]用腹腔镜完成 Dargent术式中 VRT操作的 80%,包括腹腔镜下盆腔淋巴结切除术,腹腔镜下游离输尿管和子宫动脉,切除主韧带和宫骶韧带,下推膀胱后打开阴道前壁和后壁,其余操作经阴道完成。结合 Lee等[6]的技术和我们[7]的经验,通过腹腔镜辅助,可以更清楚地辨别子宫动脉上行支及输尿管,以免损伤,而且较容易地切除部分宫颈旁组织,有利于完成经阴道手术部分。主要特点:盆腔淋巴结切除术100%和广泛性宫颈切除术的 80%在腹腔镜下完成,创伤更小,更符合微创的原则,但手术难度大,切除范围较广,术后并发症与广泛子宫切除术相当。

1.3.3 完全腹腔镜下广泛性宫颈切除术(total laparoscopic radical trachelectomy) 由 Cibula等[8]2005年首次报道,包括腹腔镜下广泛性宫颈切除和盆腔淋巴结切除术,以及子宫颈功能重建和子宫颈及阴道吻合术,所有操作均在腹腔镜下完全。技术要求高,手术难度更大,切除范围足够,手术并发症较多,但腹壁切口及创伤小。近年来,有学者还利用机器人系统完成了该类手术,并取得了满意的临床结果[9,10]。

1.3.4 保留自主神经的腹腔镜广泛性子宫颈切除术(laparoscopic nerve-sparing radical trachelectomy,LNSRT) 由于腹腔镜下行广泛性子宫颈切除术切除子宫颈周围组织的范围宽,因此,术后患者出现排尿功能障碍的比例与广泛子宫切除术后的比例相当,因此,有学者提出了保留神经的广泛子宫颈切除术。首先由韩国学者 Park等[11]先描述,其主要步骤是在切断膀胱子宫颈韧带时,辨认神经并给予保留,而子宫主骶韧带的切除范围适当缩短。但该术式的操作难度大,一般妇科肿瘤医生不易掌握。

以上 4种术式各有优点和缺点,可根据手术医院的技术条件和患者的个体情况进行选择。

1.4 手术注意事项

与广泛性子宫切除术一样,广泛性宫颈切除术时也要充分切除主韧带、骶韧带及阴道组织;双侧子宫动脉一般只需要结扎下行支,保留子宫动脉输尿管营养支及其上行支;宫颈不应切除过多,以防止术后患者由于宫颈过短而造成反复流产。一般在子宫峡部下方 5～10mm处离断,为减少术后复发应至少留有 5～8mm的安全切缘。

在为早期子宫颈癌患者选择保留生育功能的手术时,应权衡利弊,严格掌握手术指征,既要避免过度治疗,又要达到最佳的治疗效果。对于年轻早期子宫颈癌患者手术后生育能力的保存与生存率同样重要。

1.5 妊娠及流产有关问题

Covens等[12]报道术后总体妊娠率为 40%。由于宫颈机能不全而致早期流产、晚期流产、胎膜早破、早产、绒毛膜炎等均有报道。Mathevet等[13]报道 95例 LRVT中 42例计划妊娠,33例成功怀孕 56次,晚期流产率 19%,34例活产新生儿。2008年Shepherd等[14]综述了 906例保留生育能力的广泛宫颈切除术,其中 790例经阴式手术,116经腹手术,共有 300例妊娠并得到 195次活产,早产率为10%。在国内我们率先报道 12例腹腔镜辅助阴式广泛宫颈切除术后有 3例成功妊娠[15]。

由于有的患者在手术后主动要求采取避孕措施,真正的术后受孕率较难评估。广泛子宫颈切除术后患者所面临的实际问题是受孕后自然流产率和早产率较高。正常子宫有长 3～4 cm的颈管组织,且宫颈管内黏液栓形成,使宫腔与外周环境隔绝,防止细菌进入。RT后,子宫失去保护机制,妊娠时胎膜早破和宫内感染几率增加,因此,流产率和早产率升高。所以在行 RT时,不要刻意地追求切净颈管组织,而应在子宫峡部下方留下 5～10 mm的颈管组织,并用不可吸收线做永久性宫颈环扎。患者在准备妊娠前可行超声或磁共振检查,以评估宫颈管和环扎线状况是否适合妊娠。妊娠期要在有经验的产科医生随访,并且增加随访次数:18～28周每 2周 1次,28周以后每周 1次。已行永久性宫颈环扎术的患者,分娩时须行剖宫产手术。

1.6 复发率问题

除妊娠方面的问题外,有关早期子宫颈癌行广泛子宫颈切除术后复发率问题也是临床关注的焦点。目前,文献报道术后复发率为 4.2%～5.3%,而死亡率在 2.5%～3.2%[16～18],与早期子宫颈癌行改良广泛子宫切除术后的情况相当[19],说明其具有满意的肿瘤安全性。

在所有的相关因素分析中,复发与死亡率与肿瘤的大小及其是否有子宫颈周围脉管侵犯相关[5],但也有少部分患者与上述因素无关,可能是由其自身的生物学行为决定。

1.7 存在的争议

①对存在淋巴血管间隙浸润的患者而言,存在较高的复发风险,但淋巴血管间隙浸润本身不是手术禁忌[17]。有人建议常规进行宫颈锥切术,以检查肿瘤体积的大小和是否有淋巴血管间隙浸润存在。②距肿瘤病灶之外的安全切缘距离具体多少适宜,目前仍没有达成共识。至少 5 mm似乎是一个现实的安全线[20]。③术中进行宫颈环扎重建子宫颈内口能有效地防止早期流产,但也存在明显的负面影响[21]。有些作者不建议将其作为常规的做法[22]。④对于较大的肿瘤,一些专家提倡进行新辅助化疗以减少肿瘤的体积[23,24],以便于进行手术,甚至进行非广泛的宫颈手术如宫颈切除术[2]或宫颈锥切术,但是这需要进一步的前瞻性研究。

2 子宫颈癌保留盆腔自主神经的微创治疗

经典的广泛性子宫切除术是治疗子宫颈癌的标准术式,在子宫颈癌的治疗中起着重要作用,广泛性子宫切除术包括宫体、宫颈、宫颈旁组织和部分阴道的广泛切除。由于手术范围大,使患者存在较多的术后并发症,如膀胱功能障碍(感觉丧失、储尿及排尿功能失调、尿失禁)、肛门和(或)直肠功能障碍(便秘、腹泻、排便习惯改变)及阴道功能障碍(性高潮障碍和性交疼痛)等。出现以上并发症的主要原因是术中损伤了盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve,PAN),包括腹下神经、盆腔内脏神经(pelvic splanchnic nerves,PSN)以及由二者组成的下腹下神经丛(inferior hypogastric nerve)及其分支(膀胱分支)。因此,在术中如何避免和减少对分布到膀胱、直肠及阴部神经的损伤,是防止和减少并发症发生的一个关键。保留盆腔植物神经的广泛子宫切除术为解决上述问题带来了希望。

在术中识别和保护盆腔自主神经的手术理念首先由日本的妇科专家提出。在 20世纪 60年代,Okabayashi[25]首先提出在行广泛子宫切除术时要保留支配膀胱的副交感神经的设想,发明了Okabayashi术式的改良术式,其关键是在切除子宫主韧带时如何识别并推开盆腔内脏神经。20世纪80年代 Sakamoto等[26]将保留盆腔自主神经技术(即东京术式)介绍给了全世界,描述了术中盆腔自主神经的保留问题。2000年,德国的 Possover等[27]描述了Ⅰb1～Ⅲa期子宫颈癌患者行腹腔镜广泛子宫切除术时如何识别及保留子宫主韧带内的盆腔内脏神经。

2.1 适应证

患者的临床分期在Ⅰa2～Ⅱa期选择性降低根治切除宫旁组织的程度并不影响预后[28],而现在的各种方法均将重点放在保留膀胱子宫颈韧带内的神经束,并未牺牲子宫颈旁组织的切除范围。日本学者 Kato等[29]认为,对于Ⅱb期子宫颈癌,施行保留对侧神经的根治术,对于保护膀胱功能亦有好处,但远期益处仍有待临床验证。

2.2 手术方法及关键步骤

保留神经的广泛子宫切除术的关键是术中如何寻找 PSN和下腹下神经的膀胱支,结合文献和我们的技术[30],具体处理方法包括:①在处理宫骶韧带浅层时,将在其外侧的腹下神经向外加以分离。宫骶韧带浅深层之间有一层纤维,为盆内神经发出的纤维,先将该层纤维分开,继续宫骶韧带深层外侧的PSN分离,以保留其根干。②分离和建立阴道旁间隙、直肠旁间隙以及膀胱旁间隙。③游离和辨认子宫深静脉及其膀胱中、下静脉分支,在于距离子宫颈旁开 3 cm处切断子宫深静脉,向子宫颈旁侧牵拉,在切断膀胱子宫颈韧带内的膀胱中、下静脉,此时可见盆腔神经丛的下腹下神经子宫颈支和膀胱支。④切断下腹下神经的子宫颈支,向盆壁方向推开盆腔神经丛及其膀胱支,切断阴道周围的主韧带及部分骶韧带,将直肠旁间隙和阴道旁间隙融合。至此,膀胱的植物神经纤维被保留,而子宫颈及阴道周围的组织被彻底切除。

2.3 注意事项

系统保留神经手术的关键在于既保留 PAN又起到治疗目的,而不影响预后。对Ⅰb1～Ⅱa期子宫颈癌实行根治术至今仍是主要有效的治疗方法。没有证据表明早期子宫颈癌肿瘤转移至主韧带中的自主神经,也没有报道这些病例有神经浸润。尽管在保留神经的手术中有部分远端和外侧的宫旁组织未能完全切净,但是保留这些组织是否增加复发的危险目前仍有争议,需要前瞻性研究。

2.4 效果评价

对于早期宫颈癌的手术,保留神经的目的是使患者术后的膀胱及直肠功能尽量恢复到术前水平。结合文献报道和我们的结果,保留神经组患者中86%有自主排尿及排尿完全感,高于未保留组的56%。因此,仔细分辨并保留下腹下神经丛膀胱支,将更早、更完善地恢复膀胱功能,使其更接近术前的状态。

另外,腹腔镜广泛子宫切除手术的关键在于主韧带和阴道上段的处理。为达到肿瘤根治目的,主韧带的切除范围须准确、恰当、充分。子宫颈癌治疗失败的教训屡见不鲜,关键不在盆腔淋巴清扫技术的缺陷,而在于主韧带或阴道壁切除不足直接导致肿瘤未控。保留盆腔植物神经是否会导致手术范围的不足,从而使术后患者复发率增加及复发时间缩短等远期结果仍在随访研究中。文献及我们的随访观察,保留神经组术后中期的复发率为 8.3%[31],说明该术式对于肿瘤的治疗是安全的,但其远期疗效仍有待进一步观察。

3 子宫颈癌患者保留卵巢内分泌功能的微创手术

目前,超过 50%新诊断的子宫颈癌病例发生在50岁以内。如果能够保留卵巢功能,可保持患者的女性激素水平,改善患者术后的生活质量,有利于提高生存率。由于卵巢对放射线非常敏感,当放射剂量超过 15 Gy,均可导致卵巢功能衰竭。子宫颈癌每日的放射剂量为180～200 cGy,因此,对手术后可能辅助放疗的患者,应行卵巢移位,避免放疗对卵巢的损伤。

3.1 适应证

在Ⅰ期宫颈鳞癌卵巢转移的发生率为 0.2%。术后发生卵巢良性疾病需要再次手术的发生率为1%～4%。因此,对于年轻的早期(Ⅰb1～Ⅱa)子宫颈鳞癌的患者,保留卵巢并行移位是安全的,但对于宫颈腺癌的患者,卵巢转移的机会明显增加。目前,对于患者年龄的选择,尚无统一的意见,绝经过渡期即卵巢功能开始衰退至最后一次月经的时期可始于 40岁,大部分文献报道早期子宫颈癌术中保留卵巢年龄多限于 40岁以下[32],近几年也有部分放宽年龄界限的报道。对于 40～45岁的患者,可根据患者的主观意愿,查激素水平了解卵巢功能,再决定是否保留卵巢。

3.2 卵巢移位的方法

目前,较多应用的是卵巢侧腹壁移位术[33],主要步骤如下:①切断卵巢固有韧带,仔细游离卵巢悬韧带 10～15 cm,避免损伤卵巢血管。②轻轻牵拉卵巢,不要扭转卵巢血管,将卵巢固定在结肠与侧腹壁之间的腹膜,相当于脐部水平上 2 cm左右,并各用 1枚金属夹固定于卵巢上,作为卵巢标志以便术后放疗定位。该术式优点:①避免因卵巢的周期性变化引起的侧腹部不适。②若移位卵巢发生病变,便于再次行腹腔镜或开腹手术。③避免卵巢血管扭转打结,发生缺血坏死。④避免卵巢移位过远,造成卵巢血供不良,影响其功能。

3.3 移位卵巢的功能评价

关于卵巢移位术后的功能问题,越来越受到广泛的关注。卵巢功能通过测定卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素 (LH)及雌二醇 (E2)水平来判断。Bloemers等[34]报道 1例 29岁子宫颈癌在以顺铂为基础的放化疗治疗前进行腹腔镜下卵巢移位。在放化疗治疗结束 3年后,无疾病复发并且有定期每月一次的正常月经周期。这表明盆腔的放化疗前进行卵巢移位可以保留卵巢功能和月经周期。Morice等[35]报道 104例卵巢移位术后未接受放疗者 100%的卵巢功能得以保存,而术后仅行阴道后装者 90%的卵巢功能得以保存,术后接受阴道后装和盆腔外照射者 60%的卵巢功能得以保存,提示卵巢外照射可能是导致卵巢功能下降的主要原因之一。

总之,对于临床上的早期子宫颈癌患者,保留生育及生理功能在技术上已经成熟,至于在实际工作中如何决策,则需要结合病情及患者本人的意愿,采用个性化原则,才能使患者的利益最大化,使保留生育及生理功能的微创手术服务于广大女性患者。

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